Sarcoidosis Ganglionar

Fátima Cuello. Médica residente de 2do año de la Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Daniela Zicre. Médica Patóloga. Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Caso clínico: varón de 58 años que consulta por fiebre y pérdida de peso, de algunos meses de evolución, por lo que se solicitan laboratorio (sin alteraciones de jerarquía) y estudios de imagen (radiografía de tórax y tomografía axial computada) que muestran una masa ocupante de espacio a nivel mediastinal, que se biopsia para estudio histopatológico.

Se recibe en nuestro servicio un fragmento nodular de tejido de 4 cm de diámetro máximo, de superficie lisa y pardusca. Al corte es firme elástico, denso, homogéneo y blanquecino con focos grisáceos.

Descripción microscópica: Los múltiples cortes evaluados muestran tejido ganglionar linfático con borramiento de la arquitectura habitual, a expensas de la presencia de numerosos histiocitos epiteloides, dispuestos, en pequeños cúmulos, algunos de conformación granulomatoide con células gigantes tipo Langhans y cuerpo extraño. En estas últimas se visualizan inclusiones estelares acidófilas, tipo “cuerpo asteroide”. Focalmente se observan ocasionales granulomas con amplios centros acidófilos de aspecto fibrohialino más evidente con la coloración de PAS. Se agregan numerosos histiocitos con pigmento antracótico y buen número de plasmocitos. Se reconocen folículos con centro germinales reactivos. Con coloración de PAS y Ziehl-Neelsen no identificaron microorganismos específicos.

Diagnostico anatomopatológico: El  cuadro morfológico se interpreta como, linfadenitis crónica con granulomas sarcoidosímiles, cuyas características plantean la posibilidad, sin ser concluyentes, de una  Sarcoidosis.

Consideraciones sobre Sarcoidosis

La sarcoidosis (del griego «sark oid» -parecido a la carne-) o enfermedad de Besnier-Boeck debe su nombre al dermatólogo noruego Caesar Boeck, que en 1899 describió las lesiones cutáneas de la enfermedad y las llamó sarcoide benigno, por su parecido histológico con el sarcoma; posteriormente, describió la afectación en otros órganos. Es una enfermedad sistémica granulomatosa crónica de causa desconocida; caracterizada por la presencia de granulomas epitelioides, no caseosos, con acúmulo de linfocitos T y fagocitos mononucleares. Se desarrolla con un pico de incidencia entre los 20 y 39 años, generalmente antes de los 50 años.  Su presentación puede ser sistémica o focal con afección de órganos específicos (pulmón, ganglios, ojos, piel, hígado etc.). La enfermedad puede presentar periodos de agudización y resolución que puede llegar a ser completa, con remisión ad integrum de las alteraciones anatómicas. Se cree que es causada por una respuesta celular exagerada del sistema inmune a antígenos endógena o exógena.

Aún se desconoce la etiología de la enfermedad, pero se han propuesto múltiples causas como agentes ambientales (polen), partículas inorgánicas; insecticidas; berilio y aluminio. También ha sido asociada con agentes infecciosos como virus, micobacterias, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnés, y luego de la terapia con interferón alfa, en la hepatitis C.

El 50% de los casos, son asintomáticos y se detectan como hallazgo casual por estudios de imagen. En los pacientes que presentan síntomas, el inicio es insidioso, con mal estado general, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna y fatiga. El 90% presentan síntomas respiratorios (tos seca, disnea). El eritema nudoso a menudo precede o acompaña a la enfermedad. El hipoparatiroidismo funcional es muy frecuente.

Histológicamente se describe acumulación de linfocitos T, fagocitos mononucleares y característicamente, la presencia de granulomas no caseificantes asociados con células gigantes multinucleadas (FIGURA 1 Y 2). La mayoría de los granulomas no presentan necrosis sin embargo ésta se ha documentado en 4 a 38% de los casos (FIGURA 3). Algunos granulomas resuelven espontáneamente, pero otros sufren fibrosis. A veces se encuentran cuerpos de Schaumann (laminaciones concéntricas de hierro y calcio), cuerpos asteroides en el citoplasma de células gigantes (filamentos radiados constituidos por calcio, fosforo, silicio y aluminio -FIGURA 4 Y 5- ) y cuerpos de Hamazaki-Wesenberg (inclusiones PAS +, que probablemente representan lisosomas con contenido de hemolipofuscina). Ninguna de estas inclusiones es específica para Sarcoidosis.

El desarrollo de granulomas es un rasgo fundamental de la Sarcoidosis, si bien el evento inicial es desconocido, en un principio los granulomas se forman para confinar el patógeno, restringir la inflamación  y proteger los tejidos. Los granulomas son compactos centrados por macrófagos, células epiteloides y circunscriptos por linfocitos. En la fase crónica de estimulación los macrófagos se diferencian a células epiteloides, y se fusionan para formar células gigantes multinucleadas. En granulomas maduros fibroblastos y colágeno rodean estos grupos celulares, y en algunos casos sobreviene esclerosis alterando arquitectura y función de los órganos afectados. Es característico de la entidad, la presencia de linfocitos T CD4+ que interactúan con células presentadoras de antígeno iniciando la formación y el mantenimiento de granulomas.

Conclusiones

El diagnóstico diferencial de la enfermedad granulomatosa no caseificante en ganglios linfáticos, incluye tuberculosis, micobacterias atípicas, infecciones fúngicas, lepra, sífilis, leishmaniasis, granulomas por zirconio, beriliosis, enfermedad de Crohn y linfoma de Hodgkin por lo cual la Sarcoidosis continua siendo un diagnóstico de exclusión. Cabe destacar que en el caso presentado, los valores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) fueron normales, (lo cual no descarta Sarcoidosis), con coloraciones de PAS y Ziehl-Neelsen no se identificaron microorganismos específicos.

El paciente presenta buena evolución clínica con corticoterapia y continúa con seguimiento clínico.

Es importante remarcar la importancia de la biopsia, en el abordaje interdisciplinario de esta entidad no sospechada.

 

 

 

 

 

Bibliografia

Rosai y Akerman. Patología Quirúrgica. Decima edicion.

Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357:2153-2165

Govender P, Berman JS. The Diagnosis of Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015 Dec;36(4):585-602.