Fátima Cuello. Médica residente de 2do año de la Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
María Fernanda Ruiz. Médica. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Agradecemos al Servicio de Micología del Hospital Provincial del Centenario por su colaboración en la realización de esta presentación.
Caso clínico: Paciente varón de 42 años de edad que consulta por un cuadro de una semana de evolución, caracterizado por cefalea holocraneana a predominio de hemicraneo izquierdo, de intensidad continua, que se acompaña de inestabilidad de la marcha y alteración del equilibrio. Como antecedentes de jerarquía presenta HIV+ (carga viral <50 copias/ml), VHB +, VHC+. Realiza tratamiento irregular para HIV. Estudios de laboratorio dentro de parámetros normales.Radiografía de tórax frente, exhibe infiltrado intersticial en lóbulo superior izquierdo.
Se realiza una TAC de cráneo con contraste que informa una voluminosa imagen hipodensa en cerebelo izquierdo de 38x32x35mm, con otras de menor tamaño, con refuerzo tras la administración de contraste. En la RMN de cráneo, la imagen es hipointensa en T1, con halo hiperintenso, e hiperintensa en T2 con halo hipointenso. (Figura 1)
Se remite a nuestro servicio para su estudio fragmentos de capsula correspondiente a lesión quística cerebelosa.
Los hallazgos histopatológicos fueron descriptos comomúltiples fragmentos de tejido cerebeloso que exhiben áreas de necrosis, rodeadas por tejido de granulación en organización, compuesto por fibroblastos, vasos de endotelio prominente, macrófagos e infiltrado inflamatorio mixto. Se reconoce además fragmentos de sustancia blanca con gliosis reactiva y corteza cerebelosa de histoarquitectura preservada. (Figura 2)Con coloración de Ziehl Neelsense observa escasos microorganismos delgados elongados y ramificados, acido alcohol resistentes. Las coloraciones de PAS y Grocott no permiten visualizar microorganismos.
Diagnóstico Anatomopatológico: capsula de absceso cerebeloso con presencia de microorganismos acido alcohol resistentes vinculables a Nocardia.
Examen micológico directo: actinomicetos positivos para la tinción de Kinyoun.(Figura 3)
Cultivos micológicos: Nocardia farcinica, sensibilidad (CIM ug/ml) TMS 0,75 ug/ml.
Consideraciones sobre Nocardiosis
Las bacterias del genero Nocardia (del orden de los Actinomicetos) son bacilos gram positivos aerobios, con tendencia a la formación de filamentos ramificados, son parcialmente acidorresistentes y se fragmentan en elementos cocoides. Las especies fundamentalmente implicadas en infecciones en humanos son: N. Asteroides, que produce cuadros respiratorios y sistémicos especialmente en huéspedes inmunocomprometidos, N. Brasiliensis responsable de síndromes linfangíticos y micetomas y la N. Otitidiscaviarium productora de micetomas. Otras especies incluidas en el grupo son N. Farcinica y N. nova, también comunes en infecciones humanas. La diferenciación de estas especies se establece sobre bases bioquímicas.
La nocardiosis tiene distribución geografía universal y es una infección reconocida como esporádica, adquirida en la comunidad, afecta tanto huéspedes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. La infección se produce por inoculación directa en la piel o por vía inhalatoria, siendo sus posibles manifestaciones clínicas la nocardiosis pulmonar, nocardiosis cutánea-subcutánea, y nocardiosis sistémica incluyendo al sistema nerviosos central (S.N.C.) en su diseminación.
La nocardiosis de S.N.C. puede ser resultado de una infección pulmonar o puede existir por sí misma. Las revisiones bibliográficas recientes sugieren que la nocardiosis de S.N.C. aparece principalmente como abscesos cerebrales, meningitis o ambos, que se manifiestan con cefalea, convulsiones y déficits neurológicos focales.Corresponden al 1-2% de todos los abscesos cerebrales. A pesar de las mejoras en las técnicas de imagen y la cirugía, la tasa de mortalidad en pacientes con abscesos cerebrales por Nocardia, sigue siendo alta (31%). El mal pronóstico es debido a numerosas causas, incluyendo la inmunosupresión subyacente, las demoras diagnósticas, el mal estado general del paciente y la presencia de abscesos múltiples.
Conclusiones
La nocardiosis es generalmente subdiagnosticada debido a que constituye una entidad poco frecuente, que carece de rasgos clínicos específicos. Es importante enfatizar que requiere un alto índice de sospecha y que debe ser un diagnóstico diferencial en cualquier paciente con factores de riesgo para inmunosupresión. La obtención de un diagnóstico preciso y el inicio de un tratamiento precoz son esenciales. El tratamiento de elección es la combinación trimetoprima/sulfametoxazol o la sulfadiazina por un lapso no menor a 6 semanas.
Bibliografía
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Figura 1
Figura 2
Figura 3
