Acretismo placentario

María Fernanda Ruiz. Médica Residente de 2do año de la Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Fac. Cs. Medicas UNR.

Se agradece la colaboración del Dr. José Luis Valenti quien efectuó la revisión y corrección de esta presentación.

Presentación del caso

Paciente de 25 años de edad, Gestas 2 Para 0 Aborto 1 (hace siete años el cual requirió un legrado), que cursa un embarazo de 36 semanas de edad gestacional, bien controlado. No presenta otros antecedentes de jerarquía.

Por ecografía del tercer trimestre se informa placenta previaoclusiva totalmarginal e izquierda, con múltiples lagos venosos con alteración de la arquitectura vascular y borramiento de miometrio en el segmento.

Se recibe pieza de histerectomía total gestacional que contiene placenta previa con implantación marginal izquierda (Foto 1). La misma se desprende con facilidad de la superficie endometrial, excepto a nivel del tercio medio e inferior izquierdo.

Los cortes histológicos muestran tejido placentario maduro que apoya sobre una delgada decidua (Foto 2)y se reconoce un pequeño foco de acretismo(Foto 3) a nivel del tercio medio inferior de cara anterior.

El acretismose define como una adherencia anormal total o parcial de la placenta al miometrio, debido a la ausencia localizada o difusa de decidua basal, que habitualmente se interpone entre las vellosidades trofoblásticas y el miometrio. Las vellosidades pueden adherir o penetrar el miometrio.

Es una patología relativamente rara. Su incidencia depende de la naturaleza de la población estudiada, las décadas cubiertas por el estudio y la definición otorgada al acretismo. En algunos estudios el diagnóstico sólo se realizó en base a la clínica.Actualmente, la incidencia en Estados Unidos es de 1 en 2500 partos. Esta incidencia es mayor en los casos en que se asocia con placenta previa debido a la deficiente decidualización del estroma cervical.

Existen diferentes tipos anatómicos de placenta accreta según la profundidad de penetración de las vellosidades en el músculo uterino:

• Acretavera(75 % de los casos) se caracteriza por la fijación de las vellosidades en el miometrio sin invadirlo.
• Increta (15 %) está definida por una penetración profunda de las vellosidades en el miuometrio.
• Percreta(Foto 4)las vellosidades atraviesan el miometrio y alcanzan la serosa e incluso órganos pélvicos como la vejiga, el ligamento ancho o el intestino. La adherencia de la placenta puede afectar a toda la placa basal o localizarse únicamente en uno o varios cotiledones y raramente la penetración es uniforme.

El acretismo también puede ser clasificado según la cantidad de superficie placentaria involucrada en:

• Total: toda la placenta.
• Parcial: uno o más lóbulos.
• Focal: áreas aisladas de un lóbulo.

Cualquier déficit cuantitativo o cualitativo de la decidua crea una zona propicia para una invasión no controlada del trofoblasto y, por consiguiente, la aparición de una placenta acreta. Esta anomalía de la decidua se produce como consecuencia de lesiones de la mucosa endometrial, a su vez secundarias a secuelas de endometritis crónica postparto o postaborto, o a cicatrices traumáticas del útero, habitualmente de naturaleza fibrosa, sobre las cuales el endometrio no puede desarrollarse con normalidad. En algunos estudios de casos se atribuyó también como posibles predisponentes a la edad materna aumentada, placenta previa, curetaje uterino previo, cesárea previa, extracción manual de placenta, leiomiomas uterinos y malformación uterina.

La ecografía es el método más utilizado en el diagnóstico prenatal. Algunos de los hallazgos que se asocian a placenta acreta son:

ü  Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal

ü  Lagunas vasculares múltiples dentro de la placenta (que le dan una apariencia en “queso suizo”)

ü  Espesor del miometrio retroplacentario menor a 1 mm

Macroscopia

Muchas veces, el examen patológico no es completo ya que la placenta es removida manualmente y se pierde la relación con el miometrio. Si se recibe solo la placenta, es necesaria la observación de cara materna.

En la histerectomía se reconoce serosa congestiva y hemorrágica que puede mostrar protuberancias nodulares que representan al miometrio adelgazado que recubre el tejido placentario.

El miometrio puede estar adelgazado o ausente. A veces, sólo una fina capa de peritoneo está presente sobre la placenta. Si la placenta no se deja intacta, el tejido placentario retenido aún puede ser visible firmemente unido al endometrio

Microscopia

El examen histológico muestra que existe tejido velloso en contacto o atravesando el miometrio, sin decidua interviniente. Es importante tener en cuenta que la falta de decidua es diagnóstico de esta entidad.

Como tratamiento se realiza una cesárea programada en caso de placenta previa accreta diagnosticada durante el embarazo, junto a embolización de las arterias uterinas inmediatamente después de la extracción fetal. Si la placenta acreta es parcial se realiza desprendimiento de la placenta seguida de inspección del útero y hemostasia del lecho placentario. Si la placenta es totalmente acreta, sin plano de separación o invasiva en el miometrio se elige una solución conservadora o histerectomía.

Bibliografía

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• Rebecca N. Baergen, MD “Manual of Pathology of the Human Placenta”. Segunda Edición. Springer.

 

Pieza de histerectomía total gestacional con placenta previa de implantación marginal izquierda.

 

 

 

Tejido placentario maduro que asienta sobre una delgada decidua.

 

 

 

Tejido placentario maduro que asienta sobre el miometrio sin decidua interviniente.

 

 

 

Pieza de histerectomía total gestacional que muestra tejido velloso que atraviesa la serosa a nivel ístmico sobre cara lateral (círculos).Al corte, se observa placenta previa con focal disrupción de la serosa por el tejido velloso (círculo). Se reconoce notable adelgazamiento del miometrio y la serosa transluce al tejido placentario (flecha).