Amiloidosis Renal Secundaria (Amiloide AA)

Fátima Cuello.  Médica Residente de 1er año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de  Ciencias Médicas UNR.

Susana Marquez. Médica patóloga. JTP Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 27 años de edad, domiciliada en la cuidad de Villa Gobernador Gálvez, consulta por un cuadro de tos persistente, expectoración mucopurulenta y leve astenia de un año de evolución que en los últimos meses agrega hiporexia no selectiva, pérdida de peso de aproximadamente 10 kg, disnea clase funcional II y edemas en miembros inferiores. Se decide solicitar esputo para B.A.A.R, el cual resulta positivo y tomografía axial computada de tórax que informa, colapso pulmonar total de pulmón izquierdo asociado a derrame pleural y múltiples cavernas diseminadas en pulmón derecho. De acuerdo a ello se decide internación de la paciente en aislamiento para tratamiento. Durante el estudio de la paciente, la orina de 24 horas arroja una proteinuria de rango nefrótico (8gr/24hs), leucocituria, piocituria, cilindros hialinos+++++ y moderado deterioro de la función renal. Serologías para VHB, VHC, VIH y VDRL no reactivas. FAN, C-ANCA y P-ANCA no reactivos. C3 y C4 dentro de parámetros normales. IgA elevada (430). De acuerdo a dichos hallazgos se realiza punción biopsia renal (P.B.R)

Diagnostico anatomopatológico de PBR: Amiloidosis renal.

Amiloidosis concepto y clasificación

La amiloidosis o enfermedad amiloide constituye un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el deposito extracelular de material proteico autólogo, fibrilar, con estructura molecular terciaria en disposición  B-plegada. Esta estructura molecular característica y propia de la sustancia amiloide es responsable de la insolubilidad de los depósitos y su resistencia a la digestión proteolítica. Como consecuencia de la estabilidad molecular de la proteína fibrilar amiloide, el depósito amiloide provoca de forma progresiva la sustitución y destrucción de parénquima en los órganos afectos, condicionando alteraciones funcionales según la localización y la intensidad del depósito.

La amiloidosis se clasifica en función de dos criterios, la distribución de los depósitos: formas localizadas y sistémicas, y por la proteína fibrilar constituyente específica de cada variedad. En los Estados Unidos y el mundo occidental, la amiloidosis asociada a una discrasia de células plasmáticas subyacente (amiloide AL), es con mucho el más frecuente, seguido de la amiloidosis secundaria (amiloide AA). En países en desarrollo, la  amiloidosis AA es mucho más común que la amiloidosis AL, y se encuentra asociada con condiciones inflamatorias crónicas como: infecciones (tuberculosis, osteomielitis, bronquiectasias, ulceras por decúbito, e infección de la piel por abuso de drogas), enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinalcrónica) y síndromes genéticos.

Formas raras de amiloidosis son amiloide AH yamiloidosistranstirretina (ATTR), entre otras.

Mecanismos patogénicos de amiloidosis AA

Proteína A amiloide sérica es un importante reactante de fase aguda producida principalmente por el hígado.Es conocida por su respuesta a estímulos inflamatorios, como la infección y la lesión tisular, en los que los niveles de la proteína amiloide del suero (SAA) se incrementan notablemente. Amiloidosis AA es el resultado de la interacción de tres mecanismos principales: aumento de la producción de la proteína amiloide del suero, inhibición de su proteólisis, y la participación de la matriz extracelular. Una respuesta de fase aguda permanente, con la sobreproducción inducida por citocinasproinflamatorias, parece ser un requisito previo para el desarrollo de amiloidosis AA.

Microscopia óptica

En el riñón, los depósitos de amiloide se pueden encontrar en cualquiera de los compartimentos. Con hematoxilina y eosina, el amiloide aparece como eosinofílico y amorfo. La formación de amiloide glomerular comienza en el mesangio, reemplazando eventualmente la matriz mesangial normal y se extiende a las paredes capilares periféricas. El amiloide se define por sus características de tinción, que incluyen positividad para rojo Congo y  fluorescencia con tioflavina T o S. El material positivo para rojo Congo, debe polarizar y producir birrefringencia verde manzana lo cual se considera diagnóstico de amiloide.

La deposición de amiloide en los glomérulos puede ocurrir de modo segmentario, mesangial difuso, nodular, y  patrones de la membrana basal puros. Depósitos de amiloide segmentarios tempranos son pequeños, discretos, y se limitan al mesangio sin crear nodularidad fácilmente detectable. En la forma difusa, el mesangio se expande uniformemente por depósitos acelulares débilmente PAS-positivos. La forma nodular debe distinguirse de la nefropatía diabética y otras formas de glomeruloesclerosis nodular. La membrana basal puede permanecer normal, incluso cuando la amiloidosismesangial masiva está presente. Sin embargo, pueden verse alteraciones a lo largo de la pared capilar glomerular  con la metenamina de plata de Jones cuando los depósitos de amiloide aumentan en esta ubicación. La deposición de amiloidesubepitelial puede estar asociada con espículas que se proyectan en el espacio urinario o se pueden ver en la periferia de las áreas mesangiales (diagnóstico diferencial con glomerulopatía membranosa).

Los túbulos pueden mostrar hallazgos inespecíficos o vacuolización y daño. Depósitos intersticiales de amiloideperitubulares se observan en aproximadamente el 50% de los casos. Agregados de histiocitos espumosos se pueden ver en el intersticio, principalmente en los casos con grandes cantidades de proteinuria. La atrofia tubular se observa con mayor frecuencia en los casos avanzados con deposición de amiloide intersticial. Los vasos renales más frecuentemente involucrados con depósitos de amiloide son los arteriolares, seguidos de los depósitos en las arterias, capilares peritubulares, y venas.

Inmunofluorescencia directa

La inmunofluorescencia es la técnica de elección para la detección de amiloide derivada de inmunoglobulina de cadenas ligeras (amiloide AL) y cadenas pesadas.

Pronostico, curso y tratamiento

Aunque el pronóstico global en la amiloidosis es pobre, varía según el tipo de amiloidosis y la extensión de la afectación de órganos. La afectación cardiaca implica un pronóstico ominoso. En la amiloidosis AA, afectación cardíaca es relativamente rara, pero cuando ocurre, es un factor predictivo desfavorable.En la amiloidosis AA, el control de la respuesta de fase aguda es actualmente el estándar de tratamiento asociado a tratamiento de enfermedad de base.

Conclusión del caso: Se trata de una paciente joven de 27 años, con tuberculosis pulmonar progresiva, activa, que en el curso evolutivo de dicha inflamación crónica desencadena amiloidosis renal con síndrome nefrótico y deterioro progresivo de la función renal.

 

 

 

 

H&E: depósitos amiloides glomerulares a menor y mayor aumento

 

 

 

 

PAS: material mesangial débilmente PAS +

 

 

 

 

Metenamina de Plata: depósitos metenamina

 

 

 

 

Rojo Congo: Depósitos glomerulares, vasculares e intersticiales

 

 

 

 

Rojo congo birrefringencia + con luz polarizada (imágenes de DiagnosticPathology, KidneyDiseases, Colvin)

Bibliografia:

• Herrera Guillermo MD et al. Renal Diseases with Organized Deposits: An Algorithmic Approach to Classification and Clinicopathologic Diagnosis.ArchPatholLabMed-Vol 134, April 2010.
• Wright John, MD and Calkins Evan, MD. Clinical-Pathologic Differentiation of common Amyloid Syndromes.Medicine (Baltimore).1981 Nov;60(6):429-48.
• MorieGertz and Robert Kyle. Amyloidosis: Prognosis and Treatment. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol 24 N° 2 (October), 1994:pp 124-1238.
• GiampaoloMerlini, M.D., and Vittorio Bellotti, M.D., Ph.D. Molecular Mechanisms of Amyloidosis. Review Article. N Engl J Med 2003;349:583-96.
• Alexander Howie, Douglas Brewer, Daniel Howell and Adrian Jones. Physical basis of colors seen in Congo red-stained amyloid in polarized light. LaboratoryInvestigationVolume 88 March 2008.
• Diagnostic Pathology. Kidney Diseases.
• Heptinstall´s Pathology of the Kidney. Sextaedicion.