Astrocitoma giganto celular subependimario

Marisol Ferrer ₁ Valeria Roncoroni ₂ Alejandra Linari ₂,Jaime Ferrer ₂.

1. Concurrente de 3º año. Laboratorio de Patología Clínico Quirúrgico. Rosario. Sanatorio Parque y Sanatorio de Niños. Rosario.
2. Médicos especialistas en Anatomía Patológica. Sanatorio Parque y Sanatorio de Niños. Rosario.

Caso clínico:

Paciente de sexo femenino de 7 años de edad, sin antecedentes patológicos, ingresó a la guardia del Sanatorio de Niños de la ciudad de Rosario por presentar fiebre y ataxia de 17 días de evolución.

Se solicitó laboratorio, el cual no demostró alteraciones, TAC y RMI de cerebro. La RMI reveló una lesión expansiva intraventricular adyacente al foramen de Monroe del lado izquierdo, hiperintensa  heterogénea en T2 y FLAIR e iso intensa en T1 con refuerzo intenso en la serie post contraste. La misma provocaba marcada dilatación de ambos ventrículos laterales con presencia de hiperintensidad periventricular en secuencias T2 y FLAIR indicando signos de edema peri-ependimario. Se asociaba a signos de evolutividad con disminución de la amplitud de surcos corticales y cisternas.(Figura 1).

Se realizó cirugía con estudio patológico intra-operatorio. Se remitió una muestra de tejido de 0,7 x 0,4 x 0,1 cm el cual se estudió por improntas citológicas y cortes por congelación informados como compatible con glioma a células gigantes de tipo subependimario.(Figura 2) Para estudio diferido se enviaron varias muestras de tejidos blandos de tonalidad blanquecina que juntos midieron 2,9 x 2,2 x 0,4 cm; en forma conjunta se envió 5 ml de líquido cefalorraquídeo intraventricular opalescente.

En los cortes histológicos a distintos niveles de la inclusión en parafina del material remitido coloreados con hematoxilina y eosina se observó lesión constituida por células gliales de citoplasmas amplios acidofílicos y núcleos excéntricos vesiculosos de tipo epiteliodes símil gemistocíticas dispuestas en acúmulos lobulares y pseudo rosetas. Estas células se asociaban a componente fibrilar focal y vasos sistematizados. No se observó mitosis atípicas ni necrosis. (Figuras 3 A y 3 B)  La citología del sedimento obtenido del centrifugado del líquido cefalorraquídeo no presentó células neoplásicas.

Se realizó técnica de inmunomarcación: PGFA +; S100 +; NSE + focal ;Sinaptofisina -; Ki67 <1%.(Figura 4).

El diagnóstico anatomo-patológico fue el de Astrocitoma giganto celular subependimario. (SEGA) Grado I OMS.

Luego del diagnóstico se reevaluó a la paciente en búsqueda de signos clínicos y radiológicos de esclerosis tuberosa los cuales fueron negativos. La paciente ha evolucionado favorablemente y no ha presentado complicaciones ni recurrencias hasta el momento.

El astrocitoma de células gigantes subependimario (SEGA) es una neoplasia benigna (OMS I)de lento crecimiento con una incidencia menor al 1% de las neoplasias primarias intracraneales. Es más frecuente durante la edad pediátrica o en adultos jóvenes con una edad media de 13 años; no existen diferencias con respecto a la afectación por sexo.

Se localiza frecuentemente en la región del foramen de Monroe y puede proyectarse a ventrículos laterales o tercer ventrículo por lo que la presentación clínica habitual es la hidrocefalia y el aumento de la presión intracraneana.

Se desarrolla frecuentemente en pacientes con diagnóstico previo de esclerosis tuberosa (ET) sin embargo, puede ser la primera manifestación de esta enfermedad o incluso ser una forma frustra de la misma. Debido a que existe una clara asociación de esta lesión con la ET se ha planteado que éste se desarrolle a partir de nódulos subependimarios hamartomatosos.

Radiológicamente se identifica como una masa sólida, bien delimitada, de localización intraventricular, refuerza al contraste y puede estar calcificado. Se asocia a hidrocefalia. En el contexto de ET pueden coexistir nódulos subependimarios más pequeños.

En la citología intra-operatoria se deben reconocer dos tipos celulares: células grandes poligonales con abundante citoplasma eosinofílico con núcleos excéntricos símil gemistocítico y células fibrilares más pequeñas que tienden a formar grupos cohesivos con espacios intercelulares ocupados por procesos citoplasmáticos fibrilares. Puede identificarse disposición perivascular.

Histológicamente se observa la proliferación de células grandes con citoplasmas amplios acidofílicos y núcleos excéntricos, redondos u ovales con cromatina finamente granular y nucléolos evidentes. Estas células se asocian a células más pequeñas fibrilares. Pueden estar agrupadas, en planchas sólidas o en distribución peri-vascular. No es frecuente la presencia de proliferación vascular o de necrosis aunque puede identificarse zonas de autoinfarto por crecimiento abrupto de la lesión. Su presencia no aumenta el grado histológico.

El índice de proliferación celular con Ki67 es menor al 1% y la marcación con GFAPes positiva focal, a veces débil, S100 marca positivamente de forma intensa y difusa en todos los casos. Los marcadores neuronales pueden mostrar positividad focal. Esto demuestra la naturaleza híbrida astrocitaria y neuronal de esta neoplasia, confirmando así el probable origen hamartomatoso y es por ello que algunos autores prefieren referirse a esta lesión con el término de tumor subependimario de células gigantes.

El tratamiento de SEGA es quirúrgico y generalmente evoluciona de manera favorable. No presenta transformación maligna aunque se han reportado aislados casos de recurrencia y fallecimiento.

Es importante realizar diagnóstico diferencial con otros astrocitomas, principalmente con astrocitoma gemistocítico, tumor de células ganglionares y xantoastrocitoma pleomórfico.

El astrocitoma gemistocítico se observa como  una masa de bordes mal definidos, afecta frecuentemente el parénquima de hemisferios cerebrales y tálamo. Citológicamente los núcleos tienden a sobresalir desde el citoplasma, son más pequeñas que las células de SEGA y no forman colgajos cohesivos. Se asocian a infiltrado linfocitario perivascular. Puede tener transformación maligna.

El gangliocitoma puede observarse radiológicamente como una masa supratentorial sólida o quística parenquimatosa. Citológicamente son  más grandes que en SEGA, son triangulares con cuerpos de Nissl intracitoplasmáticos y la densidad celular generalmente es menor, predominando el fondo fibrilar. Es frecuente encontrar cuerpos granulares eosinofílicos e infiltrado linfocitario perivascular.

El xantoastrocitoma pleomórfico  es una lesión superficial, meningo-cerebral, preferentemente  temporal y se observa como un nódulo sólido dentro de la pared de un quiste. Citológicamente presenta pleomorfismo nuclear marcado, cambios xantomatosos y una prominente red de reticulina.

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Fig1: RMI que demuestra lesión expansiva intraventricular adyacente al foramen de Monroe del lado izquierdo, hiperintensa y heterogénea en T2 con marcada dilatación de ventrículos laterales.

 

 

 

 

Fig 2: Citología intra-operatoria, H&E. Se identifican : células grandes poligonales con abundante citoplasma eosinofílico con núcleos excéntricos símil gemistocíticos y aisladas células fibrilares pequeñas.

Fig 3 A.

 

 

 

 

Fig 3 B.

 

 

 

 

Fig 3 A y B: Microfotografía tinción H&E. Lesión constituida por células gliales de citoplasmas amplios acidofílicos y núcleos excéntricos vesiculosos de tipo epiteliodes símil gemistocíticas dispuestas en acúmulos lobulares y pseudo rosetas.

 

 

 

 

Fig 4: IHQ S100 positiva.

 

 

 

 

Fig 5: IHQ GFAP positiva.