Schmidt Sandra. Médica Patóloga. Jefa de Residentes Cátedra de Anatomía Y Fisiología Patológicas. Fac. Cs Médicas. UNR.
CASO CLÌNICO:
Varón de 78 años. Antecedentes: Cuadro clínico de intensa hematuria con coágulos. Se realiza Resección transuretral (RTU) con toma de biopsia con diagnóstico de Neoplasia Maligna Vesical poco diferenciada cuyos rasgos morfológicos plantean el diagnóstico de Carcinoma Urotelial con diferenciación Neuroendocrina versus Linfoma.
Se remite al servicio pieza de cistoprostatectomìa total Figura 1. Abierta la misma se identifica una lesión tumoral exofítica que asienta sobre la cara lateral derecha y alcanza 8 por 7.5cm en sus mayores dimensiones. Alterna áreas lisas y blanquecinas con otras granulares y rojizas. Al corte semiseriado se constata necrosis submasiva y extensa infiltración de la pared vesical distando a 0.1cm de los márgenes posterior y derecho. Aparenta comprometer focalmente a la glándula prostática. Figura 2.
INFORME ANATOMOPATOLÒGICO: Carcinoma indiferenciado de tipo Neuroendocrino. La lesión infiltra la grasa perivesical y la próstata. Estadificaciòn: pT4a, pN1, pMx.
Figuras 3, 4, 5 y 6.
INMUNOHISTOQUÌMICA: Dicha IHQ se realizó sobre especimen biópsico obtenido por RTU.
Resultados
Citoqueratina (AE1/AE3): Positivo con patròn en balls.
Citoqueratina 7: Positivo focal, con patròn en balls.
Cromogranina: Positivo.
Antìgeno comùn Leucocitario: Negativo.
CD 20 (L26): Negativo.
P63: Negativo.
Antìgeno Especìfico Prostàtico: Negativo.
Fosfatasa Àcida Prostàtica: Negativo.
Ki 67 Positivo 80%.
El inmunofenotipo, en correlaciòn con la morfologìa, indica el diagnòstico de carcinoma indiferenciado de tipo neuroendocrino.
CARCINOMA DE CÈLULAS PEQUEÑAS DE VEJIGA
Más del 95% de los carcinomas de células pequeñas del organismo se originan en el pulmón, mientras que los sitios extrapulmonares (como la vejiga, próstata, esófago y cervix) son extremadamente raros.1 A nivel vesical representa el 0.35-0.70% de todos los tumores, la relación varón/mujer es 3:1 y la media de edad de presentación es 66 años. Su pronóstico es bastante ominoso, con una sobrevida media global de 1.7 años comportándose de una forma màs agrasiva que el carcinoma de células transicionales.2
La hematuria es el síntoma más común de presentación siendo los síndromes paraneoplásicos extremadamente raros (éstos incluyen hipercalcemia, S. de Cushing y neuropatìa sensorial).3 Los pacientes debutan con grandes masas tumorales (tamaño promedio de 5cm) que asientan màs frecuentemente en la paredes laterales y el fondo vesical.2
Histogénesis: no obstante la baja frecuencia de asociación con carcinoma plano“in situ”, la alta frecuencia de expresión de citoqueratina (CAM5.2) con un 64% en el componente de células pequeñas apoya la hipótesis de un origen urotelial. Otras hipótesis son la transformación maligna de cèlulas neuroendòcrinas vesicales y la teorìa de origen a partir de una Stem cell.4
La clasificaciòn de tumores del sistema urinario de la OMS del año 2004 los ubica dentro de un grupo apartado respecto de los carcinomas uroteliales coincidiendo con artìculos màs recientes que los introducen dentro del grupo de tumores indiferenciados.3
Histologìa: Se reconocen formas puras, pero es de destacar que en un 40-50% de los casos se combinan con un componente epitelial de un carcinoma urotelial, incluyendo carcinoma in situ, carcinoma de cèlulas escamosas o adenocarcinoma.3 La presencia de èstas àreas diferenciadas no contraindica el diagnòstico de carcinoma de cèlulas pequeñas y por ende no cambia el pronòstico.4 La evidencia genètica molecular sugiere un origen clonal comun para el carcinoma de cèlulas pequeñas y el carcinoma urotelial coexistente.3
Diagnòstico:
Segùn la OMS se permite realizar el diagnòstico sobre un trasfondo morfològico solamente,5 recordando que la morfologìa no difiere de la observada en los tumores de cèlulas pequeñas pulmonares. El tumor exhibe un patròn de crecimiento difuso, ocasionalmente en nidos. Las cèlulas son uniformes, tienen escaso citoplasma y por ende muestran apiñamiento y amoldamiento nuclear. El nuclèolo es inconspicuo y la cromatina es finamente punteada. Necrosis geogràfica, frecuentes mitosis y artefactos de ruptura celular por compresiòn junto a la presencia del fenòmeno Azzopardi (incrustaciòn de ADN cèlular en las paredes vasculares) son indicativos de alto ìndice proliferativo.4
La expresiòn neuroendòcrina puede resaltarse con mètodos inmunohistoquìmicos: pero se debe tener en cuenta que la sensibilidad y especificidad es màs baja respecto de su contrapartida pulmonar.5
La Cromogranina A (CGA) es expresada pero es el menos sensible de los marcadores con positividades que varìan entre 33 y el 50% de los casos.
Sinaptofisina y CD56 son màs sensibles que la CGA (64% y 71% respectivemente).
La Enolasa es expresada en el 80% de los casos, pero la sensibilidad es muy baja.
El Factor de Transcripciòn Tiroideo 1 (TTF-1) se encuentra en sòlo el 25% de los casos.
La expresiòn anormal de p16 se encontrò en el 92% de los tumores estudiados por ende la negatividad de èste marcador en èste tipo de tumores deberìa poner en duda su diagnòstico. P63: casi todos los carcinomas de cèlulas pequeñas son negativos para èste marcador (92%), siendo frecuentemente positivo en el 81% de los carcinomas uroteliales de alto grado, sugiriendo ser un marcador muy ùtil para realizar la diferenciaciòn entre ambos tumores.
En conclusiòn el perfil IHQ tìpico del carcinoma de cèlulas pequeñas de vejiga incluye p16+, p63– y CK 20–, ademàs de los marcadores neuroendocrinos previamente nombrados.
Dentro de los diagnòsticos diferenciales se incluyen el carcinoma urotelial pobremente diferenciado, el linfoma maligno y en especìmenes exiguos la inflamaciòn y necrosis. Las lesiones metastàsicas a partir de un carcinoma de cèlulas pequeñas de pulmòn u òrganos vecinos debe excluirse en base a un correlato clinicopatològico ya que la IHQ ofrece asistencia limitada. (El TTF-1 no necesariamente indica un origen pulmonar). Cuando existe un componente neoplàsico epitelial acompañante (como diferenciaciòn prostàtica o urotelial) poner atenciòn en la morfologìa y en los cambios displàsicos en el epitelio adyacente puede resultar de gran utilidad.5
Para estadificar èstos tumores se utiliza la categorìa TNM6 distribuyèndose de la siguiente manera: Estadìo I: 0%-5%, estadìo II en el 27% al 44%, estadìo III en 24% al 30% y estadio IV en 27% al 43% de los pacientes. De alguna manera èsto permite resaltar el pronòstico ominoso previamente enunciado. La sobrevida a los cinco años se estima en un 5%.5
Se emplea un tratamiento multimodal, aunque no existe un algoritmo de tratamiento definitivo.
Para èsta enfermedad de extrema malignidad y de etiologìa aùn inconclusa, se requieren posteriores estudios para clarificar su patogènesis molecular que sirvan como base para marcadores diagnòsticos y blancos terapèuticos.5
BIBLIOGRAFÍA:
1-Rekhtman N. Neuroendocrine Tumors of the Lunf. An update, Archives of Pathology, 2010; vol 134: 1628-1638.
2- Choong N; Quevedo J. F; Kaur J. Small Cell Carcinoma of the urinary Bladder. The Mayo Clinic Experience. CANCER, March 15, 2005 (103) numero 6: 1172-1178.
3-Amin M.Histological variants of urothelial carcinoma: diagnostic, therapeutic and prognostic implications, Modern Pathology, 2009; 22: 96-118.
4- Eble J; Sauter G; Epstein J. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs.WHO 2004. 7.
5-Zhao X, Flynn E. Small Cell Carcinoma of the Urinary Bladder, A rare, aggressive Neuroendocrine Malignancy. Arch. Pathol. Lab. Med. 2012; 136: 1451-1459.
6- Amin M; Delahunt B.Protocolo for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Urinary Bladder. AJCC/UICC TNM, 7th edition. 2012
gracias sandra. me refrescaste algunas cosas y aprendi otras.