Cecilia Milocco. Médica Residente de 1º año de Anatomía Patológica. Hospital José María Cullen, Santa Fé.
Eletti Mónica. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital José María Cullen. Santa Fe.
Paciente de 52 años, menopaúsica a los 50 años, que como antecedentes gineco-obstétricos presenta 5 gestas, 5 partos vaginales.
Al interrogatorio refiere sinusorragia, dispareunia y leucorrea maloliente de varios meses de evolución.
Se realiza extendido cérvico-vaginal que resulta positivo para células neoplásicas. En el mismo se puede observar un fondo hemorrágico, en el que se destacan grupos de células de núcleos de tamaño pequeño a intermedio, redondos, hipercromáticos, con cromatina finamente granular y muy escaso citoplasma. (Fig. 1)
Al examen físico ginecológico presenta en la especuloscopía una lesión exofítica que reemplaza el cérvix, sangrante al contacto, necrótica, ulcerada, sobreinfectada. El tacto vaginal revela OCE entreabierto, cérvix aumentado de consistencia, de 5 cm., y al tacto rectal se constata el parametrio derecho infiltrado en tercio interno y el izquierdo libre.
La ecografía abdómino-pelviana muestra útero aumentado de tamaño, contornos regulares (114 x 40 x 60 mm). Endometrio: 11 mm. Vol. cervical: 40 cc.
En la tomografía se observa marcado engrosamiento y aumento de tamaño del cérvix, de densidad heterogénea. Endometrio: 10 mm. Los parametrios impresionan de densidad conservada. No se identifica aumento de tamaño de cadenas ganglionares retroperitoneales, ilíacas ni inguinales.
Se realiza biopsia de cérvix. Se reciben 2 fragmentos irregulares de tejido, de coloración blanquecina que miden 0,9 x 0,9 x 0,3 cms. y 0,8 x 0,5 x 0,4 cms. Ambos presentan superficie de aspecto granular y consistencia blando-friable.
En el estudio de los diferentes cortes histológicos se observan grupos celulares, que se disponen en grandes planchas sólidas, en sectores formando trabéculas y rodeadas por una extensa necrosis (Fig. 2). Estas células son de tamaño pequeño a intermedio, algunas de ellas son necróticas; presentan núcleos hipercromáticos, de cromatina finamente granular y citoplasma es escaso (Fig.3). En sectores las células se disponen conformando una empalizada periférica (Fig. 4).
Se arriba al diagnóstico de Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado con extensa necrosis. Se sugiere realizar estudio de inmunomarcación para la correcta tipificación de la neoplasia. La misma informa: Citoqueratina (AE1/AE3): positivo con patrón de Balls; P63: negativo; Cromogranina: negativo; Ki 67: 90%. Este inmunofenotipo avala el diagnostico morfológico de Carcinoma indiferenciado, que a pesar de la negatividad de la Cromogranina presenta morfológicamente rasgos neuroendocrinos.
La diferenciación neuroendocrina está presente en menos del 5% de las neoplasias de cérvix. Presentan una elevada agresividad y mal pronóstico. Puede coexistir con Carcinoma glandular (más frecuentemente) o escamoso. En más del 90% de los casos se asocia al HPV 18. Se clasifican en: Tumor carcinoide, Carcinoide atípico, Ca. neuroendocrino de células grandes y Ca. neuroendocrino de células pequeñas. Esta división morfológica se basa en características tales como extensión o grado de patrón arquitectural organoide, pleomorfismo nuclear, actividad mitótica y presencia de necrosis.
En este caso la paciente realizo tratamiento con radioterapia (braquiterapia y externa) y 3 ciclos de quimioterapia.
En su primer control post-tratamiento, a los 10 meses del diagnóstico, se encuentra asintomática y presenta una ecografía ginecológica sin particularidades.
Fig. 1: extendido cérvicovaginal
Fig. 2: campo panorámico de biopsia de cérvix
Fig. 3: células neoplásicas a mayor aumento
Fig. 4: nidos sólidos con empalizada periférica
Bibliografía:
- Blausteins Pathology of the Female Genital Tract 6th 2011.
- Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, Christopher P. Crum, 2th, 2011.
- WHO classification of tumors. Tumors of the Breast and Female Genital Organs. 2003.
- Atlas of tumor pathology. Tumors of the cervix, vagina, and vulva. Armed Forces Institute of Pathology. 1992.
- Rosai y Ackerman. Patología quirúrgica. 10° ed. 2013.
- Diagnostic immunohistochemistry. Theranostic and Genomic applications. 4th, 2013
Cecilia y Monica. Muchas gracias por integrarse y publicar un caso en nuestra pagina!!!. Verdaderamente el caso esta muy lindo y las fotos muy buenas.
Un nuevo ano para la residencia. Dejaron el nido Victoria y Eliana. Mucha suerte a las dos!!! Espero que todo lo bueno y no tan bueno que aprendieron estos años les sirva para desempeñar adecuadamente y con honestidad el ejercicio de la patologia. La residencia es un momento inolvidable en la vida de cada uno, ojala que tengan siempre presente esos dias y que vuelvan de vez en cuando al NIDO. Un carino.
BIENVENIDAS Luciana y Fátima
Gracias Ana por tan lindas palabras y por los buenos deseos…siempre recordaré, como bien lo decías, esta maravillosa etapa y volveré cada vez que pueda para añorar esos momentos…saludos