Sandra Schmidt. Jefa de Residentes Cátedra Anatomía y Fisiología Patológicas Fac. Cs Médicas. UNR.
El caso a presentar trata acerca de una mujer de 65 años, de la cual se recibe una pieza de cuadrantectomìa de mama izquierda con marcación radioquirúrgica (Fig 1).
La boleta de remisión refiere:
- Examen físico: aumento de consistencia en cuadrante superoexterno.
- Informe de senografía: microcalcificaciones de distribución regional.
- Ecografía mamaria: no logra definir formación nodular sólida.
El estudio intraoperatorio de la pieza informa: citología positiva para células neoplásicas (Figura 2 y 3).
Diagnóstico anatomopatológico: Pieza de cuadrantectomía de mama izquierda: Carcinoma Intraductal, sólido y comedoniano, de alto grado nuclear con marcada esclerohialinosis periductal que oblitera en forma completa algunos ductos con amplios focos de calcificación central (“COMEDOCARCINOMA OBLITERANTE”). El área afectada por el proceso alcanza estimativamente 1 cm de diámetro máximo. No se observa invasión del estroma. Los ganglios remitidos como “centinelas” no mostraron lesión neoplàsica asociada.
Imágenes del estudio histológico de la pieza incluída en parafina y teñida con H&E: figuras 4, 5 y 6).
El comedocarcinoma obliterante es una lesión descripta en la literatura inglesa como “Healing, Burnt-out o Regressives Changes en un Carcinoma Ductal In Situ de Alto Grado nuclear (CDIS AG).
Básicamente es un fenómeno por el cual el componente intraductal de un cáncer mamario desaparece y es reemplazado por tejido fibroso.3 Pero siendo un poco más descriptivos podemos decir que se caracteriza por necrosis progresiva, de tipo comedoniana, en un área de un CDIS de alto grado nuclear, que lleva a la completa pérdida del epitelio y a una reacción granulomatosa o histiocìtica al contenido necrótico ductal, asociada con fibrosis e inflamación crónica linfocitaria en el tejido ductal y periductal. Puede culminar en un masa calcificada rodeada por fibrosis, en material cálcico dentro del ducto sin epitelio o en una estructura ductal esclerosada sin calcificación.1 (Cicatriz redonda u oval consistentes en capas concéntricas de fibras colágenas y elásticas).3
Estas lesiones se describen en mamas que no han recibido neoadyuvancia.
Es importante aclarar que variado grado de fibrosis periductal y neovascularización ocurren en los CDIS de alto grado, pero no se asocian con fibrosis obliterativa del conducto.2
Uno tiende a pensar que con los nombres que se le han otorgado, ésta lesión tiene un buen pronóstico, pero en realidad ocurre todo lo contrario.
Los cambios regresivos (CR) ya se han observado en otros tumores (melanomas, carcinomas de cérvix, de próstata), pero el mecanismo inmunopatológico es aún pobremente comprendido. Parece razonable que éstos CR son el resultado de un proceso inmunoinflamatorio semejante a la respuesta del huésped en el rechazo celular. En éstos tumores se observa una infiltración predominante de una población de linfocitos T y representaría un mecanismo de resistencia del huésped a las células tumorales.
La evidencia indica que en el CDIS obliterante los CR no son un mecanismo protector, más bien se considera un cambio biológico asociado a mayor frecuencia de metástasis nodales axilares y a carcinoma invasor (CI), asociado a la pérdida de células mioepiteliales como lo demuestran estudios inmunohistoquìmicos con p63 y cadena pesada de miosina del músculo liso, identificando a éste subgrupo tumoral como una entidad distintiva con agresividad biológica.2
Es importante considerar que cambios inflamatorios similares se observan en proliferaciones benignas como papilomas, cambios fibroquísticos y mastitis periductal, resaltando su importancia en el diagnóstico diferencial durante las punciones con aguja.2
Con el advenimiento de la terapia conservadora, en las mastectomías parciales adquiere relevancia el estado de los márgenes de las piezas quirúrgicas. Se observó que la existencia de carcinomas intraductales obliterantes en los márgenes de las piezas se relacionaba con recidiva en el tejido remanente.
Otro punto a tener en cuenta es determinar la discontinuidad de dos o más focos tumorales para definir la multifocalidad de un tumor. La existencia entre ellos de un carcinoma obliterante adquiere trascendencia en la interpretación de la continuidad entre ambos focos tumorales, y por lo tanto, en la consideración de ambas lesiones como única.
El CDIS obliterante se localiza focalmente en un carcinoma intraductal, dividiendo así la diseminación ductal continua de las células tumorales.
Entonces la falta de reconocimiento de un carcinoma obliterante dada su peculiar morfología conduce a la evaluación errónea tanto de los márgenes de resección de una pieza de mastectomía parcial como de la continuidad de múltiples focos de un carcinoma intraductal3, dos parámetros, más que reconocidos, que determinan la estadificaciòn y el pronóstico de un carcinoma mamario.
Además, con el progreso en las técnicas de diagnóstico por imagen, actualmente se pueden detectar pequeños carcinomas intraductales no invasores, aumentando la probabilidad de que la lesión se encuentre íntegramente constituída por un CDIS obliterante. En estos casos uno debe considerar la posibilidad de la existencia de carcinoma intraductal de alto grado en áreas circundantes3.
CONCLUSIONES
En los diferentes tipos histológicos en los que se observó el carcinoma obliterante, todos los focos tumorales eran de tipo comedo/sólido de alto grado nuclear.
Cuando se evalúe un carcinoma intraductal, especialmente de tipo comedo/sólido de alto grado, siempre debe considerarse la presencia de un CDIS obliterante o “Healing,”especialmente cuando se observe multifocalidad.3
La actual popularidad de la terapia conservadora mamaria ha dado al CDIS “healing” o comedocarcinoma obliterante un nuevo significado clinicopatológico.3
Si bien los hallazgos histológicos del CDIS obliterante son fáciles de reconocer sobre especímenes convencionales, su detección requiere que los patólogos conozcan sus características particulares.
Bibliografía
1-Sterrett G F, Frost F A, Harvey J. Burnt-out DCIS of the Breast: worth a second look? The Lancet, 2002; vol 360: 1101.
2-Chivukula M. Characterization of High-grade Ductal Carcinoma In Situ With and Without Regressive Changes, Applied Immunohistochem Mol Morphol, 2009; 17: 495-499.
3-Horii R. Spontaneous “Healing” of Breast Cancer, Breast Cancer, 2005; 12: 140-144.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6