Compromiso ganglionar por Sarcoma de Kaposi

Schmidt, Sandra. Médico Residente de 2º año.

Médica Patóloga: Márquez, Susana.

Paciente de sexo masculino de 30 años con antecedente de serología positiva para  VIH.

Material remitido: Biopsia escisional de adenopatía inguinal izquierda.

Diagnóstico clínico: Tumoración inguinal izquierda.

Descripción macroscópica: Resección quirúrgica de ganglio linfático que mide 1,5cm por 1cm por 0,8cm. La superficie externa es ligeramente irregular, lisa y blanquecina con focos congestivos…

Al corte el tejido es denso, blando elástico, blanquecino amarillento con focos parduscos.

 

 

 

 

 

 

 

 

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO:

“Compromiso ganglionar por Sarcoma de Kaposi”.

El Sarcoma de Kaposi (SK) es una lesión vascular de bajo grado de potencial maligno que se asocia con el Virus Herpes Humano tipo 8 (VHH-8).

Es una entidad descripta por primera vez por Moritz Kaposi un eminente dermatólogo Húngaro en el año 1872 en cinco varones que presentaron un curso letal.

Se reconocen actualmente cuatro formas epidemiológicas: Clásica, Endémica (Africano), Postransplante de órganos y asociada al SIDA o epidémica.

EPIDEMIOLOGÌA:

El agente causal es el VHH-8 es el único rhadinovirus humano conocido (herpes virus gamma-2) relacionado con otros rhadinovirus que infectan monos y roedores.

Es un virus ADN que se detecta en sangre mediante Reacción en Cadena de la polimerasa (PCR) o mediante pruebas serológicas.

Dentro de los patrones de propagación se reconocen: la transmisión sexual (predominantemente homosexual habiéndose identificado en el semen y secreciones prostáticas tanto de pacientes VIH positivos en forma predominante, como negativos), y la transmisión intrafamiliar siendo la saliva un vehículo unificador de ambas formas: sexual y la no sexual.  También se reconoce la transmisión a través de transfusiones sanguíneas.

Puede infectar a la célula en forma lítica o latente, ésta última forma le permite la persistencia en el huésped humano de por vida y más que causar la muerte celular la expresión de genes virales estimulan la supervivencia de la célula relacionándose de forma íntima con la génesis tumoral.

En general el virus se  adapta bien a su huésped humano no causando enfermedad, pero en condiciones de supresión del sistema inmunitario (como en el VIH) se altera éste delicado equilibrio  produciendo el desarrollo de neoplasias.

Se reconocen otras dos entidades relacionadas a la infección por el VHH-8: el Linfoma  primario de cavidades  (Linfoma con efusión primaria: PEL) y la Enfermedad de Castleman Multicèntrica.

PATOGENIA:

El virus se encuentra en forma latente dentro de las células endoteliales fusiformes de las lesiones en las cuatro variantes epidemiológicas enunciadas. Y desde allí el genoma viral codifica homólogos de productos genéticos celulares humanos implicados en la inflamación, la regulación del ciclo celular y la angiogénesis tales como el factor de crecimiento endotelial vascular, el factor de crecimiento fibroblàstico básico y la IL-6. Las citoquinas liberadas por las células fusiformes e inflamatorias estimulan el crecimiento tumoral a través de vías autòcrinas y paràcrinas. La defectuosa inmunidad celular consecuencia de la infección por el VIH crea un entorno permisivo para el crecimiento del tumor.

Se plantea el origen tumoral en una célula mesenquimal vasoformativa primitiva.

MANIFESTACIONES CLÌNICAS:

Es un tumor multifocal cuyas manifestaciones más frecuentes son mucocutáneas (teniendo aquí un curso más indolente), ganglios linfáticos y órganos viscerales como el tracto gastrointestinal y respiratorio siendo a nivel de éste último frecuentemente fatal.

A nivel de la piel las lesiones suelen ser indoloras, no pruriginosas y aparecen como placas o nódulos duros ligeramente elevados de tonalidad violácea. Afectan predominantemente el rostro, la cavidad oral y los miembros inferiores planteándose el diagnóstico diferencial con: Angiomatosis bacilar, Acroangiodermatitis, Dermatofibroma, Angiosarcoma de cara y cuello, Linfangiosarcoma e Hiperplasia Papilar Endotelial Intravascular entre otras.

Nos referiremos únicamente al compromiso A NIVEL GANGLIONAR:

“Los ganglios se encuentran generalmente aumentados de tamaño, y en las áreas no comprometidas por el tumor la arquitectura está preservada y muestra marcada hiperplasia folicular y plasmocitosis de los cordones medulares. Los centros germinales son prominentes. Las lesiones tempranas comprometen la cápsula con agregados de células que proliferan a través de las trabéculas o penetran en el parénquima en forma de cuña. Nódulos tumorales reemplazan el tejido linfoide primeramente en los senos periféricos y consisten en una proliferación de células neoplásicas ahusadas con núcleos grandes pero no marcadamente pleomórficos. Las mitosis están usualmente presentes pero no son frecuentes. Se acompaña de un infiltrado de células plasmáticas linfocitos y macrófagos cargados de hemosiderina. Se observan además glóbulos hialinos dentro del citoplasma de células endoteliales, histiocitos y células SK los cuales representan probablemente eritrocitos fagocitados. Se ha descripto una forma inflamatoria de  SK en la cual el infiltrado inflamatorio oscurece la proliferación de las células neoplásicas.

La tinción con reticulina muestra preservación de la arquitectura general.

Se reconocen diferentes patrones que parecen corresponder a fases de diferenciación celular que van desde las formas bien diferenciadas: con capilares redondos revestidos por células planas o grandes espacios vasculares ectàsicos que forman lagos sanguíneos; hasta células ahusadas que recuerdan fibroblastos separados por hendiduras repletas de eritrocitos o haces de células ahusadas densamente empaquetadas con mitosis y pleomorfismo (forma indiferenciada sarcoma-like)”.

 

EN NUESTRO PACIENTE A NIVEL HISTOPATOLÓGICO SE EVIDENCIÒ:

Parénquima ganglionar  con áreas que exhibían fascículos constituidos por células ahusadas y elementos vasculares agrupados en una trama reticular y de fibras  colágenas. Los eritrocitos se localizaban dentro de éstas estructuras vasculares e interpuestas entre las células ahusadas. El componente vascular aparecía como pequeños capilares o espacios tipo hendiduras entre las células ahusadas.

“Esta descripción histopatológica es común a las cuatro formas epidemiológicas de presentación e independiente de la localización”.

Dichos hallazgos plantean DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a éste nivel con las siguientes patologías:

1. 1. Hiperplasia vascular de la linfadenitis asociada al HIV, patrón C: en el estadio final de la linfadenitis asociada al VIH la proliferación vascular a través del parénquima ganglionar es abundante, pero no se observan hendiduras ni haces de células ahusadas.
2. 2. Angiomatosis Bacilar: el componente vascular está representado por capilares revestidos por células endoteliales típicas se observan bacilos teñidos con la coloración de Warthin-Starry.
3. 3. Enfermedad  de Castleman de tipo hialino-vascular: se caracteriza por centros germinales involutivos y vascularizados rodeados por capas de linfocitos pequeños (apariencia target). Pero no se observan los espacios vasculares tipo hendiduras revestidos por células ahusadas característicos.
4. 4. Linfadenopatìa Angioinmunoblàstica: incluye hiperplasia vascular pero los vasos no tienen hendiduras, se encuentran presentes gran número de inmunoblastos y carecen de haces de células ahusadas.
5. 5. Angiosarcomas de variados tipos histológicos son difíciles de separar de la variante anaplàsica del SK aunque el angiosarcoma exhibe más atipia nuclear y mitosis.
6. 6. Lesión postmastectomìa Steward-Treves: linfangiosarcoma originado en el linfedema postmastectomìa con vaciamiento axilar, recuerda estrechamente al SK.

“Es importante recordar que el SK puede coexistir con algunas de éstas entidades probablemente al comparitr un trasfondo común en la desregulación inmune”.

Además de la Microscopia óptica existen  MÉTODOS AUXILIARES que contribuyen a elevar la precisión diagnóstica:

 

• TINCIÓN CON HIERRO (azul de Prusia): positividad dentro del citoplasma de los macrófagos como a nivel extracelular.
• TINCIÓN INMUNOHISTOQUÌMICA: inmunoreactividad para colágeno tipo IV, CD31, CD34, factor VIII y CD68 son  positivas en caso de SK pero no son específicas. (Dicho estudio no fue realizado).

El FENOTIPO es: Factor VIII, CD31, CD34, vimentina y VHH-8: POSITIVOS.

• DETECCIÒN DEL ANTÌGENO VHH-8: a través del anticuerpo monoclonal  LN53 dirigido contra el antígeno nuclear latente LNA1 del virus. (Estudio no llevado a cabo).
• INDICE DE PROLIFERACIÒN MIB-1: fracciones de más de un 10% apoyan el diagnóstico de SK.

Cabe destacar que el compromiso ganglionar por el SK (así como en otros órganos catalogados de localización inusual), NO PUEDEN SER CONSIDERADOS METASTÀSICOS, al respecto la bibliografía no es concluyente pero menciona que

1. si se compara la magnitud del compromiso ganglionar en el SK con el de otras neoplasias, es muy baja la afectación en el primero.
2. No se ha demostrado la presencia de émbolos tumorales asociados.
3. Un progenitor hematopoyético de células endoteliales CD34+ infectado por el VHH-8 sería el reservorio del virus. Ésta célula al circular en sangre proveería una continua fuente de células infectadas por el virus y explicaría así  la localización multicèntrica del tumor.

El compromiso predominantemente ganglionar se caracteriza por una forma linfadenopática que se observa casi exclusivamente en niños y sólo se han reportado a la fecha dos casos de compromiso GANGLIONAR EXCLUSIVO¹ como única manifestación de la enfermedad.

TRATAMIENTO:

El SK presenta dos grandes modalidades de tratamiento

• Tratamiento local: radioterapia, quimioterapia intralesional, crioterapia con nitrógeno líquido, tratamiento con láser así como también con  gel de alitretinoìna.
• Tratamiento sistémico: formas liposomales de Doxorrubicina y Daunorrubicina. El Paclitaxel se utiliza en  los pacientes no tratados con anterioridad y en los que no han respondido a otros tratamientos.

Interferón alfa.

En los pacientes con SK asintomático parece justificado un ensayo con Tratamiento Antirretroviral de Alta Eficacia que podría ser lo bastante eficaz como para evitar el tratamiento específico del tumor; y en los casos más avanzados de SK el tratamiento antirretroviral de alta eficacia podría ser un componente integrante del tratamiento completo.

Al momento de la recepción de la muestra no se contaba con el antecedente clínico-patológico de afección conjuntival por Sarcoma de Kaposi diagnosticado

previamente. (Foto) Tampoco pudimos obtener posteriormente datos clínico-evolutivos y del tratamiento realizado por nuestro paciente.

BIOPSIA CONJUNTIVAL

 

 

 

 

Cabe destacar que las fotos de lesiones cutáneas, agregadas a esta presentación, no pertenecen a nuestro paciente. Corresponden a una necropsia del año 2009 realizada en nuestro servicio. Consideramos oportuna su inclusión para ejemplificar dichas lesiones.

 

BIBLIOGRAFíA:

1-       Ioachim HL, Medeiros LJ. Ioachim’s Lymph Node Pathology, 4º Edition, 2009; 85: 581-587.

2-   Rosai J, Surgical Pathology Ninth edition 2004; volumen 1: 192-194.

3-       Mandell G, Bennett J, Dolin R, Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica, sexta edición, 2006; volumen 2: 1827-1831.

4-       Wada D, Perkins S, Human Herpervirus 8 and Iron Staining Are Useful in Differentiating Kaposi Sarcoma From Intersticial Granuloma Annulare, Anatomic Pathology, 2007; 127: 263-270.

5-       Cheuk W, Wong K, Wong C, Immunostaining for Human Herpesvirus 8 Latent Nuclear Antigen-1 Helps Distinguish Kaposi Sarcoma From Its Mimickers, Anatomic Pathology, 2004; 121: 335-342.

6-       Wang L, Damania B, Kaposi’s Sarcoma-Associated Herpesvirus Confers a Survival Advantage to Endothelial Cells, 2008; 68: 4640-4648.

7-       Pantanowitz L, Dezube B, Kaposi sarcoma in unusual locations, BMC Cancer, 2008; 8:190.

8-       Mohanna S, Sanchez Juvenal L, Ferrufino JC, Sarcoma de Kaposi Clásico Ganglionar. Comunicación de tres casos. Revista Médica de Chile, 2007; 135: 1166-1170.