Muchos patólogos nos encontramos con un desafío a la hora de diagnosticar endometritis crónica.
¿Por qué el plasmocito es la vedette?
¿Hay criterios estrictos establecidos para efectuar el diagnóstico?
Les comparto algunos criterios mencionados en este artículo que fue muy bien recibido en la ISGyP
Dra Ana Lía Nocito. Prof.Titular Cátedra Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR
The Diagnostic Criteria for Chronic Endometritis: A Survey of Pathologist
Int J Ginecol Pathol 2021; 40: 556-562
Margulies S, Dhingra I, Flores V, et al.
Autor responsable: Vinita Parkash. Pueden escuchar el pod cast en la pagina de la ISyGP.
Es posible definir a la endometritis crónica no obstétrica (ECNO) como una inflamación persistente del endometrio pobremente caracterizada. Mútiples autores consideran que forma parte del espectro de la enfermedad pélvica inflamatoria.
Se realizó un encuesta a patólogos con la finalidad de dilucidar los parámetros que utilizaban para el diagnóstico de endometritis crónica.
El proyecto fue presentado en el 108th Annual National Meeting United States and Canadian Academy Pathology. 2019.
Se recibieron 336 respuestas que provenían de ginecopatólogos y patólogos generales. De éstas sólo se incluyeron 287 ya que las demás no cumplían con los criterios de aceptación.
13,2% (38/287) no consideran la ECNO como una entidad específica. ( de estos 5 eran ginecopatólogos.
86% (244/287) hacen el diagnóstico sólo en el 5% de los casos
50% (144/287) hacen el diagnóstico en un 1 a 5 % de las biopsias de endometrio
1,7% (5/287) hacen el diagnóstico en más del 10% de los casos
En cuanto a la etiología:
63% consideró: la etiología como causa infecciosa: clamidia y micoplasma en primer lugar y luego escherichia coli, estreptococo. Causas no infecciosas incluían: cuerpo extraño y enfermedades autoinmunes.
Los criterios diagnósticos mostraron amplia variabilidad entre patólogos
28,5% requiere 1 sólo plasmocito en la biopsia endometral
35% requiere 2 a 5 plasmocitos en la totalidad del especimen
18% requiere más de 5 plasmocitos
16% requiere la presencia de nidos de plasmocitos. Cada nido debe tener 3 plasmocitos como mínimo.
9% incluían la presencia de eosinófilos. No fue probada la importancia de este hallazgo en la encuesta.
Otros hallazgos utilizados por algunos patólogos fueron: presencia de alteraciones a nivel estromal (edema, fibrosis, células inflamatorias) linfocitos, neutrófilos, folículos linfoides, alteraciones glandulares y pigmento estromal
Variabilidad en el uso de coloraciones especiales para identificar plasmocitos.
83% nunca utilizó IHQ para identificar plasmocitos, 4% reportó que sí la efectuaban. CD138 fue el anticuerpo de elección.. Otros utilizaron CD38 MUM1, CD68
Variabilidad en el hecho de informar endometritis en el contexto de pólipos, leiomiomas, hiperplasia o cuando el endometrio se encuentra bajo efectos de la progesterona. Algunos patólogos no diagnostican endometritis en presencia de patología endometral coexistente, otros si lo hacen siempre que encuentren plasmocitos,. Otros sólo la diagnosticaban si el proceso endometral coexistente es benigno y depende del conteo de plasmocitos , etc, etc.
La ECNO se considera generalmente parte de la enfermedad pélvica inflamatoria, dada por una infección sexualmente trasmitida en forma ascendente. Germen mas frecuente: clamidia. El termino también se utiliza en en casos de presencia de plasmocitos en el endometrio en pacientes sin estigmas de enfermedad pélvica inflamatoria . El significado de esto es poco claro. Algunos autores piensan que representa una enfermedad pélvica inflamatoria quiescente o subclínica.
EL GOLD STANDARD es la presencia de plasmocitos en el endometrio y secundariamente puede existir fibrosis, necrosis estromal, presencia de folículos linfoides, cabios epiteliales reactivos, neutrófilos
Por qué los plasmocitos se transforman en la condición sine qua non como criterio diagnostico? Esto fue revisado por Dumoulin y Hughesdon en 1951 y Hitschmann and Adler en 1907. En un estudio de 40 casos de endometritis crónica ( post parto post aborto) se observó una importante endometritis crónica y concluyeron que el plasmocito no es una células normal en el endometrio. Posteriormente comenzó el debate acerca de cuantos plasmocitos eran necesarios para diagnosticar endometritis. Y esto continua hasta el presente..
Aun hoy no existe acuerdo generalizado para e diagnostico de ECNO.
Una escuela plantea que sería útil hacer una descripción y definir la existencia de un proceso inflamatorio crónico del endometrio. De esta forma se podría plantear un sin numero de causas. Las mismas incluyen: infecciones, lesiones orgánicas, hiperplasia, carcinoma, sangrado uterino anormal. Esto hace que el patólogo pueda expresarle al clínico que ubique la inflamación endometral en un contexto clínico, que evalúe la existencia de otros hallazgos y que defina si la paciente debe recibir tratamiento o no.
La otra escuela plantea que la endometritis es un proceso infeccioso parte del complejo enfermedad pélvica inflamatoria. Por lo tanto el diagnostico debe ser realizado en ausencia lesiones orgánicas uterinas.
En la encuesta 24,6% de los patólogos son partidarios de esta 2da teoría y sólo informan endometritis crónica en ausencia de otra patología
Recientemente se ha demostrado que la endometritis crónica se relaciona con infertilidad y escasa posibilidad de revertir. Se reporta un 42% de las pacientes con fallo recurrente de la implantación y 57,8% de las pacientes con 3 o mas embarazos perdidos. Still y col sugieren un posible rol de los plasmocitos en el estroma endometrial asociado a endometrosis. Se requieren mayores pruebas que reafirmen este concepto.
Es suficiente el material que estudiamos para el diagnóstico?
Se enfatiza la necesidad de un consenso para el diagnostico de endometritis.