Enfermedad de Castleman

Nicolás Torres. Médico residente de 1er año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR

Daniela Zicre. Médica Patóloga. Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Caso clínico: Se recibe en el servicio un taco consulta de una biopsia de ganglio linfático inguinal, que corresponde a una mujer de 20 años de edad. La paciente consultó por presentar un cuadro clínico de meses de evolución, caracterizado por fiebre intermitente, sudoraciones nocturnas y marcada disminución de peso, asociadas a la presencia de una tumoración inguinal unilateral izquierda de 3 cm de diámetro mayor. La analítica efectuada evidenció un aumento de la velocidad de eritrosedimentación (VES) y el estudio ecográfico informó una lesión redondeada e hipoecoica compatible con adenomegalia. Con estos hallazgos, y ante la sospecha clínica de Linfoma Hodgkin, se indicó la realización de una punción aspiración con aguja fina que no resulto diagnostica. Posteriormente se procedió a su extirpación y estudio anatomopatológico. El informe histológico realizado en nuestro servicio a partir del taco consulta reveló un cuadro morfológico consistente con enfermedad de Castleman (EC), a predominio de la variante de células plasmáticas (Figura 1) con zonas de tipo hialino-vascular (Figura 2), subtipo rico en estroma (Figura 3). Estos hallazgos fueron corroborados con los resultados de la inmunohistoquímica, que mostraron positividad para los marcadores CD3 (en zona interfolicular), CD20 (a nivel focal centrofolicular) y CD138 (en células plasmáticas), siendo negativo para CD68.

Discusión

La EC es un desorden linfoproliferativo infrecuente que se presenta de forma localizada o generalizada. Fue descrita por primera vez por Benjamín Castleman en el año 1956. Ambos sexos muestran similar incidencia y puede presentarse a cualquier edad, aunque lo hace más frecuentemente en adultos. Histológicamente, la EC puede ser clasificada en dos variedades principales. El tipo hialino-vascular (EC-HV) representa el 80-90% de los casos. Los folículos linfoides presentan centros germinales atróficos depletados de linfocitos y constituidos predominantemente por células dendríticas junto a depósitos de material hialino y vasos esclerosados. Con frecuencia, los folículos presentan dos o más centros germinales, fenómeno conocido como “twinning”. La zona del manto es prominente, y en algunos casos estos linfocitos se disponen en capas concéntricas, adquiriendo un aspecto en “tela de cebolla”. La presencia de capilares hialinizados que penetran radialmente estos folículos le otorgan un aspecto característico (“lesiones lollipop”). El estroma interfolicular muestra una marcada proliferación de las vénulas poscapilares, en ocasiones con paredes esclerosadas, y una mezcla de escasas células plasmáticas, eosinófilos e inmunoblastos. Los sinusoides característicamente se encuentran ausentes. Un aspecto a destacar en relación a esta variedad de enfermedad, es la participación activa de componentes celulares no linfoides. Los casos donde resulta prominente la proliferación interfolicular de elementos vasculares esclerosados y células ahusadas se denomina variante de la EC-HV “rico en estroma”. Estos elementos células ahusados son de histogénesis incierta y se plantea la posibilidad de que se trate de células de tipo angiomioides, células histiocíticas-reticulares o proliferación estromal de células dendríticas foliculares. La segunda variante histológica importante de la EC corresponde a la denomina plasmocelular (EC-PC), caracterizada por una proliferación difusa de células plasmáticas maduras policlonales a nivel interfolicular y medular, junto a la presencia de numerosos vasos sanguíneos. Aquí, habitualmente los senos linfáticos se encuentran presentes, la zona del manto está claramente definida y los cambios hialino-vasculares foliculares son discretos o ausentes. Las formas histológicas de EC que combinan los patrones EC-HV y EC-PC son poco comunes, y algunos autores las clasifican como variantes mixtas.

La EC también puede ser distinguida desde el punto de vista clínico. La forma localizada es la más frecuente y muestra mayor incidencia en adultos jóvenes. Por definición afecta un solo ganglio linfático o grupo ganglionar, más frecuentemente a nivel del mediastino, cabeza y cuello, y abdomen. Solo de forma ocasional se presenta como adenopatías periféricas. El tamaño promedio de las lesiones es de 5-7 cm. La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos y el diagnóstico de la enfermedad constituye un hallazgo fortuito. Con menor frecuencia pueden generarse síntomas secundarios a la compresión de estructuras adyacentes. Microscópicamente, más del 90% de los casos corresponden a la variedad EC-HV y el porcentaje restante al tipo EC-PC. Mientras la primera generalmente es asintomática, el tipo de células plasmáticas puede asociarse con fiebre, sudoraciones nocturnas, elevación de la VES y anemia. Debido sus hallazgos inespecíficos, tanto clínicos como imagenológicos, su diagnóstico preoperatorio es difícil. En este sentido, incluso la punción aspirativa con aguja fina usualmente resulta inconclusa. La segunda variante clínica es la EC multicéntrica o sistémica, relacionada estrechamente con el tipo EC-PC. Esta se ha asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y al herpes virus humano 8 (HHV-8). Produce manifestaciones sistémicas en el 95% de los casos (síntomas B), similares a las descriptas previamente en la EC-PC localizada. Las adenopatías periféricas son muy comunes, al igual que la presencia de hepatomegalia (50%) y esplenomegalia (75%). Las posibles alteraciones en el laboratorio incluyen anemia, hipergammaglobulinemia y elevación de la VES y PCR (proteína C reactiva). Finalmente, la forma multicéntrica de la EC puede asociarse a tumores malignos como sarcoma de Kaposi, linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) y al síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteinemia monoclonal y cambios en la piel).

El pronóstico y el tratamiento de la EC es diferente según la variante implicada. Mientras la forma localizada sigue un curso benigno y su escisión quirúrgica resulta diagnóstica y usualmente curativa, el pronóstico a largo plazo de la forma sistémica es menos favorable, y requiere abordajes terapéuticos complejos.

Discusión del caso y conclusiones

Las formas clínicas localizadas de la EC habitualmente se relacionan con la variedad histológica EC-HV y son asintomáticas. Sin embargo, aunque histológicamente el caso clínico presentado incluye áreas de EC-HV y su variante rica en estroma, corresponde a una variante mixta y el componente predominante es de tipo EC-PC, el cual podría ser responsable de las manifestaciones clínicas y analíticas presentes en nuestro caso. Luego de la extirpación de la lesión, la paciente tuvo una evolución favorable con resolución completa de los signos y síntomas.

La EC es una rara patología linfoide de origen desconocido. Aunque su forma de presentación más habitual es como masa mediastínica, siempre debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de las adenopatías inguinales, particularmente cuando se acompañan de signos y síntomas sistémicos.

Bibliografía

Bowne WB, et al. The management of unicentric and multicentric Castleman’s disease: a report of 16 cases and a review of the literature. Cancer 1999, 85:706-17.

Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer. 1972;29:670-681.

Rosai, Ackerman. Patología quirúrgica. 10 ed. Ganglios linfaticos. Enfermedad inflamatoria/Hiperplásica. Pag. 1796-98.

van Rhee F, et al. Castleman disease in the 21st century: an update on diagnosis, assessment, and therapy. Clin Adv Hematol Oncol. 2010; 8(7):486-98.