Lucrecia Gagliardo. Médica Residente de 2do año. Cátedra de Anatomía y FisiologíaPatológicas, Facultad de Ciencias Medicas. UNR
Gustavo Lembo. Medico Patólogo. Facultad de Ciencias Medicas. UNR
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 43 años de edad, oriunda de la ciudad de Rosario. Consultó por un cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de dolor abdominal, de tipo continuo, de inicio epigástrico, con posterior irradiación a hipocondrio derecho, post ingesta de colecistoquinéticos.
En el laboratorio se constató leucocitosis (10.700/mm3) y eritrosedimentación ligeramente aumentada.
La ecografía abdominal informóvesícula biliar con paredes engrosadas, barro biliar y litiasis en bacinete. Hígado sin lesiones netas.
Se realizo laparotomía y se envió a nuestro servicio:
- Pieza de colecistectomía
- Formación nodular hipogástrica (hallazgo intraoperatorio)
- Liquido libre abdominal gelatinoso (Fig. 1)
Los numerosos cortes histológicos se colorearon con hematoxilina-eosina y tinciones especiales: PAS y Ziehl-Neelsen.
El informe anatomopatológico fue: 1)Colecistitis crónica litiasica en brote agudo erosivo hemorrágico. 2) Sustrato histopatológico correspondiente a un quiste hidatídico de 0.6 cm de diámetro mayor. 3) Material correspondiente a restos de quiste hidatídico.
Se informó al Servicio a cargo para realizar estudio y seguimiento de la paciente.
Hidatidosis
La hidatidosis o equinococosis quística (EQ) es una zoonosis causada por el estadio larvario del cestodoEquinococcus granulosus, que se asocia a importante morbi-mortalidad.
El parásito requiere de diferentes huéspedes para completar el ciclo de vida: los huéspedesdefinitivos son el perro doméstico y animales silvestres, donde desarrollala forma adulta o estrobilar; y los huéspedes intermediarios, son principalmente ovinospero también, caprinos, cerdos, bovinos, etc. en los cuales desarrolla la forma o fase
larvaria o metacestode.
El parásito adulto es una tenia blanca de 3 a 7 mm de longitud. Vive fijado a la mucosa del intestinodelgado del hospedador definitivo mediante una corona de ganchos. El cuerpo
o estróbila se encuentra dividido en 3 o 4 segmentos rectangulares llamados proglótides. Al llegar a la madurez cada proglótide grávido puede contener un promediode 587 huevos fértiles, que son eliminados con la materia fecal del perro.Los huevos son microscópicos y contienen en su interior un embrión (oncósfera), envuelto en membranas y rodeado por una pared queratinizada. Son infectantes para los huéspedesintermediarios y para el ser humano (huésped accidental). Al ser ingeridos (con el pasto o el agua) llegan al estómago, y se produce laliberación de la oncósfera que, a nivel intestinal, penetra a través de lasmicrovellosidades intestinales pasando al sistema venoso para llegar por circulación sistémicaa diferentes órganos.
Allí se desarrolla la forma larval o hidátide que es esférica, de tamaño variable y típicamente unilocular. Posee una pared (Fig. 2) conformada por una membrana externa (cuticular), acelular, hialina, PAS positiva y una membrana interna epitelial (germinativao prolígera), a partir de la cual se generan vesículas hijas y parte del contenido. Por fuera, el organismo parasitado intentara destruir o al menos circunscribir la lesión a partir de una reacción inflamatoria (tejido de granulación) o fibrosa: llamada adventicia. La hidátide más la adventicia conforman elquiste hidatídico. La calcificación de la adventicia es un fenómeno tardío, que ocurre por degeneración y suele verse en el 10% de las lesiones hepáticas.
El contenido del quiste se halla representado por líquido (producto del metabolismo larvario) transparente, cristal de roca o de color amarillo claro, con pH neutro,que contiene ClNa, proteínas, glucosa, iones, lípidos, y polisacáridos. La acumulación progresiva del mismo indica vitalidad global. Por otro lado se observan protoescólices,vesículas prolígeras, escólices y ganchitos, que en conjunto se conocen como “arenilla hidática”.
El hombre adquiere la infección a través de la ingestión de agua o de alimentos contaminadoscon los huevos del parásito, o por el contacto estrecho con perros (dejarse lamer, darle besos). La niñez es la etapa de la vida donde generalmentese produce la infección.
Luego de la ingestión y a través de la circulación portal el embrión llega principalmente al hígado (67-89%), puede hacerlo al pulmón (10-15%) y menos frecuentemente a cerebro, riñones, bazo,hueso, etc.
Cuando los quistes se rompen, en forma espontánea o secundaria a un traumatismo o cirugía, pueden provocar la siembra y formación de nuevos quistes (hidatidosis secundaria múltiple).
La enfermedad suele ser subclínica. La localización abdominal se puede presentar como hepatomegalia, marcada distensión abdominal, dolor y ascitis. Se ha observado además falla hepática e hipertensión portal. El líquido del quiste es antigénico y puede producir anafilaxia, durante el derrame, y muerte.
El diagnóstico se basa en datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas, métodos de imagen (ecografía y tomografía computada)y pruebas serológicas (ELISA, Hemoaglutinación e Inmunoelectroforesis). Estas últimas se realizan en el líquido hidatídico de los quistes de huéspedes intermediarios, el cual posee dos antígenos principales: antígeno 5 (Ag5) y antígeno B (AgB). Requieren de la reacción antígeno/anticuerpo, lo que demanda la capacidad de respuesta inmunológica del huésped y el contacto con los antígenos (fisura o ruptura de la capa germinativa). Pueden ser negativas en los quistes pulmonares y en quistes hepáticos en los que no se ha producido la salida de inmunógenos al torrente sanguíneo.
El diagnóstico de certeza solo puede hacerse por la visualización macroscópica del quiste o de estructuras quísticas microscópicas (protoescolices o ganchos, restos de membranas).
Para definir el tratamiento deben considerarse factores relacionados con el paciente (edad, si es sintomático o no, comorbilidades, posibilidades de seguimiento), localización y características quísticas.
Actualmente las opciones de tratamiento son:
- Farmacológico
- Quirúrgico
- Conducta expectante
Bibliografía:
- Rosai and Ackerman`s Surgical Pathology, Rosai, 10th Ed. 2011.Vol 1.
- Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas. Odze Robert. D. Chap 38. Pag. 1033
- Enfermedades infecciosas. Hidatidosis. Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.
Fig. 1 y 2 : Macroscopía del líquido abdominal, fijado en alcohol
Fig. 3 y 4 : Pared de quiste hidatídico con vesículas hijas
Fig. 5: Imágenes de calcificación intraquística
Fig. 6 y 7 : Ganchos en líquido abdominal. Coloración de Ziehl-Neelsen