HIDROPIONEFROSIS Y FÍSTULA COLO-CUTÁNEA

HIDROPIONEFROSIS Y FÍSTULA COLO-CUTÁNEA EN MUJER DE 27 AÑOS. PRESENTACIÓN INFRECUENTE DE UNA PATOLOGÍA VIGENTE.

González Vila, Juliana. Médica residente de la Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Hospital Provincial del Centenario de Rosario.

Marquez, Susana. Médica Patóloga de la Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Corbo, María de Luján. Médica Patóloga del Hospital Provincial del Centenario de Rosario.

CUADRO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 27 años, inmunocompetente, internada en nuestro Hospital por un cuadro de sepsis secundaria a pionefrosis derecha. Al examen físico se constató abdomen globuloso y se palpó una masa ocupante de espacio en hipocondrio y flanco derechos.

La tomografía de abdomen con contraste evidenció una pionefrosis multitabicada e hidronefrosis severa unilateral derecha que generaba compresión de la vía biliar intrahepática.

Como antecedente cabe mencionar una internación previa un año atrás luego de presentar PCR para SARSCoV2 positiva, por piohidronefrosis derecha en contexto de un embarazo de 24, 4 semanas de gestación con baja adhesión al tratamiento y alta voluntaria.

Se procedió a colocar drenaje en fosa lumbar, se administró tratamiento antibiótico, y se decidió tomar conducta quirúrgica. El material fue remitido al Servicio de Patología.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscopía: fragmentos de tejido remitidos como correspondientes a riñón derecho (Fig. 1) que reunidos conformaban un volumen de 17 x 16 x 8 cm. Eran anfractuosos y de color blanco-rosado. Se identificó glándula suprarrenal. No se observó la presencia de parénquima renal.

En los distintos cortes histológicos evaluados se visualizó  un proceso inflamatorio crónico granulomatoso con presencia de necrosis caseosa (Fig 2) . Con coloración de Ziehl-Neelsen se reconoció la presencia de escasos bacilos ácido – alcohol resistentes (Fig. 3) enteros y fragmentados. Se observaron además áreas abscedadas y otras de aspecto cicatrizal, y se reconocieron aisladas estructuras glomerulares y tubulares englobadas en el proceso inflamatorio (Fig. 4).

La muestra incluía fragmentos de glándula suprarrenal con afectación focal por el proceso inflamatorio crónico granulomatoso anteriormente descripto.

Con estos hallazgos se arribó al diagnóstico de AFECTACIÓN RENAL Y DE GLÁNDULA SUPRARRENAL POR PROCESO INFLAMATORIO CRÓNICO GRANULOMATOSO, CASEIFICANTE, SECUNDARIO A BAAR.

EVOLUCIÓN

En el post operatorio la paciente fue reevaluada por presentar complicaciones compatibles con un cuadro que se interpretó como fístula colo-cutánea. Se decidió tratamiento quirúrgico y se remitió a nuestro servicio pieza de colon derecho e íleon terminal junto a mesocolon transverso.

Los cortes histológicos evaluados evidenciaron la presencia de un proceso inflamatorio crónico granulomatoso con focos de necrosis «tipo caseosa» y presencia de BAAR (coloración de Ziehl-Neelsen) en concordancia con lo evaluado a nivel renal, por lo que podemos concluir que la paciente erra portadora de una tuberculosis renal y colónica. Comienzaó tratamiento para TBC 1era fase con control con médico de cabecera en centro de salud para su supervisión.

DISCUSIÓN

La OMS estima que un tercio de la población mundial se encuentra infectada con tuberculosis. El tracto genitourinario es el segundo sistema comprometido en orden de frecuencia, sólo por debajo del pulmón. Dentro del tracto genitourinario el riñón es el principal órgano involucrado y representa del 15 al 20% de todos los casos extra pulmonares. Mycobacterium tuberculosis es el agente etiológico habitual.

Los bacilos generalmente se encuentran en la región cortico-medular renal en forma de granulomas confluentes (Fig. 2 ) y se visualizan con la coloración de Ziehl-Neelsen. (Fig 3). Cuando el individuo es afectado inmunológicamente el bacilo se reactiva resultando en una diseminación dentro de la médula, causando una papilitis. La enfermedad progresa lentamente y resulta en una necrosis extensa de la papila y pueden incluso formarse francas cavidades con abscesos y provocar destrucción del parénquima renal, siendo la forma de presentación generalmente unilateral.

Los diagnósticos diferenciales se deben hacer con pielonefritis aguda en lesiones de intersticio, masas ocupantes en los abscesos, divertículos caliciales en las cavernas y ureteritis quística en la lesión de uréter.

La tuberculosis raramente compromete el colon. El compromiso gastrointestinal es la sexta forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar, representando del 3 al 5% de los casos. El diagnóstico se realiza en base a la anatomía patológica, microbiología o a la respuesta a la terapia antituberculosa

Cabe mencionar que en muchos casos es fundamental el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn

CONCLUSIÓN

La afectación renal y colónica por tuberculosis es una entidad poco frecuente que puede simular muchas de las enfermedades que afectan al tracto urinario y digestivo. En base a esto es relevante tener en cuenta que  puede significar un reto diagnóstico para el patólogo y el urólogo. El diagnóstico precoz permite instaurar un tratamiento temprano para evitar  así someter a los pacientes a conductas más agresivas.

REFERENCIAS

Castro-Duarte, J. C; et al (2011)Tuberculosis genitourinaria. Revista Mexicana de Urología.Vol 71. Nro 1. (18-21)

Prihadi JC; et al (2021) Biopsy-confirmedGenitourinary Tuberculosis in a SecondaryHealthCare Hospital: AnEvidence-basedClinicalReview. Res RepUrol. 2021 17:13:133-137.

Arce, A. J; et al (2007) Tuberculosis genitourinaria. Revisión de la patología. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169.

Cala, L. M; et al (2009) Transverse colon tuberculosis. A case presentation and clinical review.