Prof. Adj Ana Lía Nocito
Paciente de 36 años que cursaba embarazo de 20 semanas. Dosaje de gonadotrofina coriónica humana de 790.000 miliunidades internacionales/ml. Pre-eclampsia.
Ecografía : ovarios aumentados de tamaño y placenta engrosada con imágenes hipoecoicas de aspecto quístico de 20 a 50 milímetros.
Intervención quirúrgica : anexo histerectomía bilateral.
Imagen uterina y ovárica. Ambos ovarios mostraban las mismas características macroscópicas.
Microscopía de los quistes ováricos
Microscopía de lesión endometral
RESOLUCIÓN:
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: Mola hidatidiforme. Hyperreactio luteinalis
Hyperreactio luteinalis (HL) es una patología caracterizada por un agrandamiento ovárico bilateral, quístico, de grado moderado a intenso debido a la presencia de múltiples quistes teco-luteínicos que generalmente se hacen sintomáticos en el tercer trimestre del embarazo. La involución post parto o aborto es la evolución más frecuente.
Se asocia habitualmente a mola hidatidiforme o corioncarcinoma aunque también se describen casos relacionados con la administración de inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno y gonadotrofinas hipofisarias. También han sido descriptos en asociación con hidrops fetalis , incompatibilidad Rh y embarazos múltiples. Finalmente existen aisladas publicaciones bien documentadas de pacientes embarazadas sin enfermedad trofoblástica o estimulación ovárica.
Característicamente los ovarios se encuentran masivamente reemplazados por formaciones quísticas de paredes de grosor variable y alcanzan un diámetro mayor que oscila entre 8 a 26 cm.
- El principal factor etiológico sugerido en el desarrollo de la HL es una sensibilidad intrínseca a las gonadotrofinas que causa hipertrofia y marcada luteinización de las células de la teca interna.
- En los casos de incompatibilidad Rh se postula la persistencia de inmadurez placentaria, (con el consiguiente aumento de gonadotrofinas) , sin embargo no se registran títulos significativamente elevados de gonadotrofinas en todos los casos publicados.
- En pacientes sin antecedentes de enfermedad trofoblástica, embarazos múltiples o incompatibilidad Rh la etiología permanece aún sin dilucidar.
- HL es una patología que debe ser tenida en cuenta en el transcurso de un embarazo cuando se advierte la presencia de agrandamiento quístico ovárico bilateral.
- Tanto el médico obstetra como el patólogo deben estar advertidos de la misma para evitar la realización de un tratamiento quirúrgico radical probablemente innecesario.
El presente caso se encontraba incluído en el poster HYPERREACTIO LUTEINALIS: HALLAZGO INUSUAL EN OVARIOS HIPERESTIMULADOS presentado en la Jornadas de Patólogos del Litoral. Santa Fé. Año 2006. Autores: Benedetto M E, Nocito, A L , Rodríguez G, Diaz M , Sarancone S
Clinical cure of severe, early onset preeclampsia with low molecular weight heparin therapy in primigravida with hyperreactio luteinalis and thrombophilia. Terhi Saisto, Aila Tiitinen, Veli-Matti Ulander and Risto Kaaja. Human Reproduction 2004; .19: 725-28
Hypereactio luteinalis associada a mola hidatiforme completa em adolescente primigravida. Aurelho de Lima M, Campos Silva A, Gosenheimer C et al. Jornal Brasileiro de Ginecologia 1998; 108: 291-93
Gracias a los participantes del caso de enero!!! Lamento que hayan sido tan pocos porque me parece que las preguntas estaban buenas como para ponerse a estudiar. Espero les haya sido útil. Siempre, siempre se aprende algo. Cualquier cosa estoy a disposición.
Los espero en el caso febrero.
Ana L Nocito
Si bien, para un mejor y certero diagnóstico me gustaría contar con toda la información aportada por la macroscopía y la microscopía, podría insinuar un diagnóstico probable con los datos arriba informados:
Las lesiones descriptas en ambos ovarios, que a la macro parecerían ser multiquísticos, y con la imagen de la micro, podría pensar en múltiples quistes foliculares luteinizados ( hyperreactio luteinalis) . Éstos se presentan durante el embarazo y están asociados más frecuentemente a enfermedad trofoblática gestacional.
Las lesiones halladas en la placenta por ECO y en relación a la microscopía de la lesión endometrial, me orienta a pensar en un posible patrón de Enfermedad trofoblástica gestacional y entre ellos relacionarlo con la Mola hidatidiforme parcial.
Me pareció interesante el caso y las respectivas imágenes, como así también los datos me acercaron a los diagnósticos probables que especifico arriba y que no sé si serán los verdaderos, pero resultó interesante estudiarlo.
En la macroscopia del ovario se aprecia una lesion quistica multiloculada, de paredes lisas que aparentemente reeplaza completamente al ovario. El utero muestra la cavidad endometrial ocupada por tejido placentario que no exhibe apariencia vellosa normal sino que se halla compuesta por un tejido granular y pardusco con pequeñas vesiculas.
En la histologia del endometrio se observan estructuras vellositarias corionicas grandes no vascularizadas, edematosas, revestidas por trofoblasto, el cual presenta focal y minima proliferación (creo que en el ángulo superior derecho de la foto)
La histo del ovario muestra la pared de una estructura quistica revestida por varias capas de celulas luteinizadas, grandes, eosinofilas, de nucleos redondos.
Relacionando todas estas caracteristicas macroscopicas, histologicas y clinicas coincido con Eli que se trata de una mola hidatidiforme. que se asocia con toxemia (que es una pista clinica para el diagnostico ya que generalmente aparece en el tercer trimestre de gestacion) y con elevacion de los niveles de SubB. El agrandamiento de los ovarios con la presencia de múltiples quistes foliculares bilaterales luteinizados, corresponde a Hyperreactio luteinalis, que se asocia a los niveles elevados de HCG. Para la distincion entre una mola completa o incompleta creo que necesitaria ver mejor las caracteristicas histologicas de las vellosidades como por ejemplo cambios hidropicos de las vellosidades generalizados, la proliferacion de las celulas trofoblasticas vellosas, presencia de cisternas, ausencia de partes fetales o amnios…
Coincido con las chicas en el sentido de que creo que se trata de una enfermedad trofoblástica del embarazo, una mola hidatidiforme. Y que las lesiones ováricas corresponden a quistes teco-luteinicos asociados. Si bien esta asociación se da más frecuentemente con la mola completa, puede verse con la mola parcial. El diagnóstico entre mola completa y mola parcial no es histológico, es macroscópico. La completa tiene normalmente útero aumentado de tamaño y todo lo que hay son vesículas. En la parcial hay embrión y estructuras anexas. De modo que esto no lo podemos decir en base a los datos con los que contamos.. Saludos