LEIOMIOMA UTERINO COMPLICADO: PRESENTACIÓN INUSUAL DE UNA NEOPLASIA FRECUENTE

Calzone, María Ayelén. Médica residente Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Corbo, María de Luján. Médica Anatomopatóloga de planta, Hospital Provincial del Centenario.

CUADRO CLÍNICO

Paciente de 32 años, tabaquista, índice de masa corporal 23,5, con antecedentes tocoginecológicos de gestas 3 cesáreas 3, ligadura tubaria bilateral hace 3 años y ritmo menstrual regular, que consultó por cuadro de polimenorrea de un año y medio de evolución. Realizó tratamiento con desogestrel durante seis meses sin mejoría de los síntomas. Último PAP hace seis meses negativo.

El examen ginecológico arrojó: útero aumentado de tamaño, equivalente a 20 semanas de gestación, indoloro; cérvix móvil, indoloro; anexos no se reconocen; mamas sin particularidades. La especuloscopía evidenció salida desde cavidad uterina de material maloliente, el cual fue remitido a nuestro servicio (Fig. 1) y al laboratorio de microbiología.

Presentó hemoglobina 10.2 g/dL y hematocrito 33%, Gonadotrofina Coriónica Humana (hcg) ‹1mUI/ml; estudios serológicos negativos y marcadores tumorales (Antígeno Carcinoembrionario, CA 125, CA 19/9 y CA 15/3) negativos.

Ecografía ginecológica: útero en AVF con masa ocupante de espacio miometrial, intramural, submucosa y subserosa de 60mm x 54mm. Endometrio de 7mm. Contenido ecogénico en cavidad endometrial en probable relación a contenido hemático. Resto sin particularidades.

Rx de tórax y abdomen: sin particularidades.

Urocultivo: negativo.

Cultivo de material de cavidad uterina: cocos Gram (+) en diplos. Bacilos Gram (+). Se obtuvo desarrollo de flora de piel.

Hemocultivos: negativos.

Se interpretó el cuadro como enfermedad pelviana inflamatoria en relación a probable mioma uterino, por lo que se decidió la internación de la paciente para control clínico, tratamiento antibiótico (con Penicilina, Clindamicina y Gentamicina) y posterior histerectomía total y salpingectomía bilateral.  

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se remitió al Servicio de Patología el material maloliente proveniente de cavidad obtenido durante el examen ginecológico con especuloscopía. Macroscópicamente eran fragmentos de tejido de superficie lisa y tonalidad pardo grisácea que conformaban un volumen de 6 cm x 6cm x 3cm. Al corte eran firme elásticos y de color similar que en superficie. (Fig. 1)

Se procesó el material en la forma habitual y se realizó tinciones de Hematoxilina-Eosina y Tricrómica de Masson. El estudio histológico evidenció una formación neoplásica conformada por células ahusadas, de citoplasma acidófilo escaso, con núcleos monomorfos, sin atipias ni mitosis, correspondientes a células musculares lisas, dispuestas en un patrón fascicular, por sectores extensamente desvitalizada. (Fig. 2 )

Diez días después la paciente fue intervenida quirúrgicamente, remitiéndose la pieza de histerectomía total y salpingectomía bilateral. El útero medía 13cm x 6cm x 1,5cm. Abierta la pieza, se observó la cavidad endometrial ocupada por una lesión nodular sólida, de límites netos, heterogénea, pardo-violácea con focos negruzcos y áreas de reblandecimiento de 7cm x 5,5cm x 4cm; presentaba un pedículo de similares características en proyección al canal endocervical que midió 2,5cm x 1,3cm. La lesión se encontraba adherida predominantemente a una de las caras laterales, encontrándose la pared uterina más adelgazada a este nivel. (Fig. 3)

Desde el punto de vista histológico se observó proliferación de células ahusadas, extensas áreas de necrosis, ausencia de atipias y mitosis, moderado infiltrado inflamatorio polimorfonuclear y colonias bacterianas. (Fig. 4 a 6 )

Se arribó al diagnóstico de: Leiomioma submucoso – endocavitario pediculado con cambios secundarios a necrosis isquémica, signos de abscedación y presencia de colonización bacteriana.

DISCUSIÓN

Los leiomiomas son neoplasias mesenquimáticas benignas derivadas del músculo liso y constituyen los tumores uterinos más frecuentes. Suelen afectar a mujeres durante la quinta década de la vida.2

Los signos y síntomas más comunes son el dolor pélvico y sangrado uterino anormal.1

Según su localización pueden ser submucosos, intramurales o subserosos.2 Los miomas submucosos pediculados pueden protruir a través del cérvix hacia la vagina y necrosarse por la falta del mantenimiento de un flujo sanguíneo adecuado. 3

Se pueden observar hemorragia y necrosis cuando los leiomiomas adquieren tamaño considerable, durante el embarazo o ante el tratamiento con progestágenos en dosis altas.1

El compromiso vascular seguido de siembra bacteriana por diseminación directa, hematógena o linfática es una complicación rara de los leiomiomas, que ocurre más comúnmente en el contexto del embarazo, el puerperio inmediato, en la postmenopausia, a posteriori de instrumentación uterina reciente, embolización de la arteria uterina o en pacientes inmunocomprometidos. 4

El cultivo del material a menudo arroja como resultado infecciones polimicrobianas. 4

El tratamiento de elección consiste en antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa, además de intervención quirúrgica conservadora (miomectomía) o radical (histerectomía total o subtotal). 6

Entre los diagnósticos diferenciales se debe considerar el leiomioma “apopléctico”. Este subtipo histológico suele encontrarse más frecuentemente  en mujeres que usan anticonceptivos orales, durante el embarazo o el puerperio.1 Macroscópicamente se caracteriza por presentar múltiples focos de hemorragia. El cuadro histológico corresponde a un leiomioma con múltiples zonas estrelladas conformadas por una periferia hipercelular con alta actividad mitótica y hemorragia central, necrosis de tipo isquémica o hialinización.1, 5

EVOLUCIÓN DEL CASO

La paciente presentó buena evolución y se otorgó el alta hospitalaria con controles por consultorio externo.

CONCLUSIÓN La necrosis isquémica y colonización bacteriana de los leiomiomas uterinos son complicaciones infrecuentes, sin embargo deben ser tenidas en cuenta ya que en oportunidades pueden constituir un verdadero desafio diagnóstico.

Fig. 1 – Material de cavidad uterina
Fig. 2: HE 10X – Corte histológico del material de cavidad uterina. Fragmentos de un leiomioma constituido por células fusadas, con citología blanda, citoplasma acidófilo y núcleos monomorfos.
Fig. 3 – Pieza de histerectomía
Fig. 4: HE 10X – Muestra tomada de la lesión en cavidad uterina: se observa proliferación celular dispuesta en fascículos, con células ahusadas sin atipias.
Fig. 5: HE 10X – Examinación microscópica del leiomioma, donde pueden observarse áreas de necrosis e infiltrado polimorfonuclear.
Fig. 6: HE 40X – Fragmento de leiomioma necrótico, asociado a la presencia de colonias bacterianas.

REFERENCIAS

  1. Kurman Robert, Ellenson Lora, Ronnett Brigitte. Blaustein´s Pathology of the Famale Tract. Editorial Springer. 6th Ed. 2011: 456-471.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female genital tumours. (WHO Classification of tumours series; 2020. 5th Ed)
  3. Elgonaid W, Belkhir R, Boama V. Transvaginal postpartum manual removal of a prolapsed submucous leiomyoma, initially diagnosed hybrid predominantly intramural. BMJ Case Rep. 2017 Aug 11;2017.
  4. Read S, Mullins J. Spontaneous Ruptured Pyomyoma in a Nulligravid Female: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Obstet Gynecol. 2018 Jul 2;2018
  5. Bennett JA, Lamb C, Young RH. Apoplectic Leiomyomas: A Morphologic Analysis of 100 Cases Highlighting Unusual Features. Am J Surg Pathol. 2016 Apr;40(4):563-8. 
  6. PAZOS-REY, Lorena et al. Piomioma durante el puerperio: reporte de un caso.Ginecol. obstet. Méx. [online]. 2019, vol.87, n.7, pp.483-488.  Epub 06-Ago-2021. ISSN 0300-9041. 

4 comentarios en “LEIOMIOMA UTERINO COMPLICADO: PRESENTACIÓN INUSUAL DE UNA NEOPLASIA FRECUENTE

  • Gracias Lujan y Ayelen. El caso es muy lindo y vale la pena tener en cuenta esta patologia a la hora de una biopsia incisional. Se debe seer muy cauto en el diagnostico

  • Muchas gracias por el caso. ¿A qué factores se asocia el riesgo de sobreinfección, es más probable según sea Submucoso, intramural o subseroso? si concomitantemente se produce una EPIA el riesgo es mayor?

    • HOLA NEFI! LA localización submucosa y endocavitaria de la lesión probablemente contribuyó al desarrollo de la infección. También hay que recordar que el uso de DIU y las maniobras instrumentales en la cavidad endometrial son otros factores de riesgo. Gracias por tu inquietud!

    • Hola Nefi, otros de los factores asociados es el tamaño considerable de la lesión. En la literatura no se ha especificado una mayor o menor prevalencia de estos hallazgos según su localización o en el contexto de una EPIA. Gracias por comentar. Saludos!

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