JPT Dra Daniela Zicre. Médica Residente de 3cer año Dra Sandra Schimdt
Varón de 57 años de edad. Presenta voluminosa masa de 19 cm de diámetro máximo en localización abdómino pelviana predominantemente perirrectal. La misma no compromete la mucosa.
Se realiza toma biópsica. Imágenes de la misma con H&E.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: “LINFOMA PLASMOBLÁSTICO”
El Linfoma Plasmoblástico (PBL) es un subtipo de Linfoma no Hodkin difuso de células grandes B , de naturaleza agresiva y de pobre pronóstico. Fue descripto originariamente en pacientes HIV + en donde característicamente se presenta localizado como una masa en la cavidad oral y con un perfil inmunohistoquímico inusual. Recientemente se describe en pacientes HIV negativos tanto inmunocompetentes1 (predominantemente ancianos asociado a infección por VEB2) como inmunocomprometidos (asociado en éstos al trasplante de órganos sólidos)1.4.con afectación en sitios extraorales.
- Respecto a la génesis del proceso se piensa que deriva de células B activadas post-centro germinal,probablemente en transición a partir de un inmunoblasto a una célula plasmática las cuales padecen aberraciones cromosómicas relacionadas con rearreglos del oncogen MYC y el gen de inmunoglobulinas. Presenta además una fuerte asociación con la infección por el virus de Epstein- Barr (VEB) el cual tendría un rol protector en la apoptosis celular1.
- Histológicamente se caracteriza por una proliferación difusa, cohesiva y monomorfa de células de gran tamaño, de forma redonda a oval con núcleos excéntricos , nucléolo prominente central1 y amplio citoplasma eosinófilo.El trasfondo incluye algunos linfocitos pequeños maduros, cuerpos apoptóticos, y frecuentes macrófagos con cuerpos tingibles que le imparten una morfología en “cielo estrellado”. Presenta alto índice mitótico.
- Es característica la ausencia del compromiso de la médula ósea.
- La localización más frecuente es la cavidad oral. Otros sitios descriptos incluyen: tracto gastrointestinal, piel, sistema nervioso central, senos paranasales, órbita, mediastino, pulmones, hígado, testículo y médula ósea1.2. Se observa compromiso nodal pero no es común2.
La morfología plasmoblástica puede sin embargo verse en otros desordenes linfoproliferativos como: Plasmocitoma / Mieloma de células plasmáticas plasmoblástico (PCM), Linfoma de Burkitt, Linfoma de células B Grande Difuso con diferenciación plasmocitoide(DLBCL), Linfoma con Efusión Primaria (PEL) y el Linfoma de células B Grande Difuso Anaplásico Kinasa Positivo(ALK+DLBCL).
Por lo tanto para diferenciarlos es necesario recurrir al inmunofenotipo:
El patrón de tinción inmunohistoquìmica (IHQ) corresponde al de un Linfocito B con diferenciación terminal. Expresan débilmente o no expresan el antígeno común leucocitario (CD45), u otros marcadores de células B como CD201. El CD 79a es positivo en el 50-85% de los casos. Las Inmunoglobulinas citoplasmáticas se expresan en el 50-70% de los casos, mayormente de tipo Ig G de cadena liviana Kappa o Lambda2. Sin embargo expresan marcadores de células plasmáticas: CD38, oncogen de Mieloma Múltiple 1 (MUM1) y CD 138 (Syndecan-1)1. El Ki 67 (índice de proliferación ) es muy alto ( > 90%).
De esto surge que el principal diagnóstico diferencial se plantea con el Mieloma de células plasmáticas plasmoblástico ó anaplásico. Es indispensable la estricta correlación con los parámetros clínicos.
La ausencia de lesiones óseas de tipo líticas , de proteínas monoclonales elevadas en suero, la falta de compromiso de la médula ósea sumados a la morfología y al alto índice de proliferación desestimarían el diagnóstico de Mieloma Múltiple.
BIBLIOGRAFÌA:
1-Castillo and Reagan: Plasmablastic Lymphoma: A Systematic Review. The Scientific World Journal (2011) 11, 687-696.
2-Swerdlow S; Campo E; Lee Harris N. Who Classification of tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, 2008.
3-Vega F; Chang C; Medeiros L. Plasmablastic lymphomas and plasmablastic plasma cell myelomas have nearly identical immunophenotypic profiles. Modern Pathology (2005) 18, 806-815.
4-Delecluse H; Anagnostopoulos F; Hummel M. Plasmablastic Lymphomas of the Oral Cavity: A New Entity Associated With the Human Immunodeficiency Virus Infection. Blood. 1997. 15; 89 (4): 1413-20.
Gracias por la participación en el caso anterior y los espero en el de julio y agosto que realmente es muy interesante. Prestar atención a la morfología!!!!
BIENVENIDAS NUESTRAS RESIDENTES DE PRIMERO: MARIA FERNANDA Y MARICEL!!!!!
Impresiona un tumor sólido difuso compuesto por células relativamente monomorfas. En su mayoría predominan células grandes redondeadas- ovoideas con escaso citoplasma pálido, núcleo prominente de forma ovalada- redondeado ubicado excéntricamente que contiene cromatina granular. La relación núcleo citoplasma esta aumentada. Sus límites celulares son relativamente netos. Se evidencia mitosis, algunas en estallido.
Se identifican además unas células grandes con citoplasma amplio, más basófilo, con inclusiones múltiples (núcleos o cuerpos tingibles???) y otras de gran tamaño con citoplasma pálido, núcleo multilobulado con distribución simétrica (núcleo en espejo) con nucleolos grandes parecidas a las células de Reed Sternberg. Se observa detritus celulares, material hemático reciente y otras células similares a plasmocitos con morfología normal.
Por todo esto, este tumor podría corresponder a una proliferación linfoproliferativa maligna de células Tipo B, dentro de la clasificación de linfoma difuso de células B grande. Por las características de las células más predominantes podria corresponder a un linfoma plasmoblastico o a la variante immunoblastica. Para el diagnostico definitivo seria adecuado realizar inmunomarcación.
Las imágenes histológicas exhiben una proliferación neoplásica maligna de células de estirpe linfoide, de gran tamaño y con relación núcleo/citoplasma aumentada. Dichas células presentan citoplasma eosinófilo y núcleo redondeado u oval, cromatina granular, nucleolo prominente y engrosamiento de la membrana nuclear. Se identifican además cuerpos apoptóticos, macrófagos de cuerpo tingible y algunas mitosis.
Con la morfología descripta y teniendo en cuenta que algunas células presentan ciertos rasgos de diferenciación que semejan células plasmáticas inmaduras, me inclino a pensar en algunos diagnósticos probables como un linfoma B difuso de células grandes y algunas de sus variantes como el inmunoblástico, también las neoplasias de células plasmáticas y en último lugar algún carcinoma pobremente diferenciado…pero para confirmar el inmunofenotipo sugiero realizar IHQ.
En las imágenes se observa una gran densidad de células grandes, monomorfas, predominando aquellas con núcleo amplio, redondeado y excéntrico, nucléolo grande, acidófilo y cromatina finamente granular. El citoplasma es escaso, levemente acidófilo y la relación núcleo/citoplasma se encuentra alterada. Estas células, en conjunto, adquieren un patrón de organización difuso. Entre las mismas se observan abundantes células apoptóticas con fragmentos nucleares en su interior.
En las imágenes, llama la atención la presencia de células grandes, de citoplasma claro, con contenido diverso en su interior, que es compatible con un macrófago con cuerpos tingibles (en uno de ellos hay un halo claro intranuclear). Estos macrófagos otorgan un patrón en cielo estrellado (“starry sky”) al tejido. Se reconocen también dos células de citoplasma ovalado con núcleo pequeño y excéntrico que recuerdan a plasmocitos maduros.
Se identifican múltiples mitosis, algunas de características normales y otras en estallido, y eritrocitos que demuestran una hemorragia reciente.
En una de las imágenes se ve una célula binucleada, con sus núcleos levemente superpuestos, con nucléolo redondeado y citoplasma claro (semejante a una célula de Reed-Sternberg?).
Según lo observado y teniendo en cuenta las características plasmocitoides de las células predominantes, se podría inferir que nos encontramos en presencia de una neoplasia de estirpe linfoidea de células B grandes.
Si se tiene en cuenta el patrón difuso de crecimiento y en cielo estrellado, el tamaño celular, la apoptosis, mitosis y su ubicación extra ganglionar con formación de masa abdominal se podrían considerar como diagnóstico diferencial algunas variantes del linfoma de células B grandes difuso (DLBCL) y del linfoma de Burkitt. Por la ubicación del mismo, habría que descartar también los linfomas MALT
Considero necesario conocer la historia clínica completa del paciente (por ejemplo inmunodeficiencia) y realizar técnicas de inmunohistoquímica para aproximarse aun más al diagnóstico.
Coincido con mis campañeras, Creo que corresponde a una neoplasia linfoploliferativa de alto grado, elevado índice mitótico y con un patron difuso. Constituído por células grandes relativamente monomorfas de apariencia blastoide.
Con nucleos grandes, redondos u ovales, nucleolo prominente y citoplasma eosinófilo generalmente escaso. Se reconoce además histiocitos y macrófagos con cuerpos tinjibles, hematies y como dijo Maricel, en la foto hay una celula de tipo Sternbergoide.
Basandome en las características morfológicas generales los diagnósticos diferenciales podrian corresponder a una variante BLASTOIDE DE UN LINFOMA DE CELULAS B DEL MANTO. (Esta neoplasia tiene tendencia a la afectacion extraganglionar y mas frecuentemente en el tracto gastrointestinal).Tambien podría corresponder a una variante INMUNOBLASTICA DE UN LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDES o a UN LINFOMA PLASMOBLASTICO.
Y por supuesto me ayudaría la inmuno.