Lipoblastoma

Maricel Martignone. Médica Residente de 3er año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas UNR.

María Valeria Berutto. Médica patóloga. JTP Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”.  Rosario.

Caso Clínico

Paciente de sexo femenino de 3 años de edad que es derivada por su pediatra de cabecera por detectar en un control de salud una masa abdominal. Niega antecedentes perinatales y personales. Como alteración al examen físico presentaba en abdomen una masa de consistencia dura en hemiabdomen derecho.

La ecografía abdominal revelo la presencia, en hemiadbomen derecho, de una masa ecogénica, heterogénea, de difícil delimitación debido a su tamaño. La misma presenta múltiples imágenes hiperecoicas predominantemente periféricas (calcificaciones), con contenido de liquido central (necrosis). Se visualizan tractos vasculares pequeños al doppler color. Con la Resonancia magnética nuclear (Figura 1) se observa una voluminosa masa ocupante de espacio a nivel del retroperitoneo, ocupando el espacio parietocólico derecho que determina el desplazamiento del colon derecho hacia la línea media. También desplaza el duodeno y la cabeza del páncreas y riñón derecho. Presenta bordes netos, de contornos lobulados con finos septos en su interior. Mide 17 x 10 x 10 cm. La vena cava inferior se encuentra colapsada por la masa.

Se realiza exeresis de la masa tumoral (figura 2). Macroscópicamente es bilobulada, renitente. Mide 15 x 12 x7,5 cm y pesa 685 gr. Se encuentra revestida en su totalidad por una delgada capsula que deja translucir un color rosado blanquecino brillante. Muestra reforzamiento de la trama vascular con adherencia focal de tejido fibroadiposo lobulado amarillento. Al corte es lobulado, de consistencia blanda y de aspecto gelatinoso, mixoide. Presenta coloración rosada-amarillento, translúcida, surcada por delgados septos fibrosos blanquecinos.

Los cortes histológicos revelan una proliferación tumoral de arquitectura lobular constituida por extensas áreas mixoides y escaso tejido adiposo separados por septos fibrovasculares. Las escasas células adiposas muestran un aspecto madurativo desde células fusoides primitivas mesenquimales (preadipositos) a pequeños lipoblastos inmaduros y adipocitos maduros. Los Lipoblastos se encuentran rodeados de gran cantidad de material mixoide. La tumoración se halla delimitada en su totalidad por una delgada capsula de colágeno laxo en la periferia. Esta lesión resulta compatible con un lipoblastoma circunscripto con extensas aéreas mixoides.

Se realizo seguimiento clínico y ecográfico de la paciente no mostrando ninguna recidiva.

Lipoblastoma

Los lipoblastomas son neoplasias mesenquimáticas benignas muy poco frecuente del tejido adiposo embrionario que aparece casi exclusivamente en la edad pediátrica. Están constituidas por adipositos en diferentes estadios de maduración. El sitio más comúnmente afectado son las extremidades. Otros menos comunes incluyen cabeza y cuello, tronco, mediastino, retroperitoneo, mesenterio, epiplón y escroto. Por lo general, se presentan en primeros 3 años de vida, con una edad media de 12 meses. Existe una predilección por el sexo masculino (1,3 a 1,8 veces más frecuente). Estos tumores están asociados a ciertas anormalidades del cromosoma 8q y traslocaciones y deleciones de los cromosomas 8 y 13. No demuestran patrón hereditario, preferencia racial o localización geográfica.

En cuanto a su denominación, el término “blastoma” ha sido un factor de confusión pues, en realidad, estos tumores no exhiben un comportamiento maligno; por esta razón, para algunos autores el tumor debería llamarse “lipoma infantil”. El término lipoblastoma fue introducido por Jaffe en 1926, cuando describió un tumor de la región inguinal, y el de lipoblastomatosis, por Vellios en 1958, cuando describió un tumor de localización simultánea en la axila derecha y en el área subescapular. Ellos notaron, como en los estudios de Scammon (1918), que la histopatología de estos tumores remedaba a la de la grasa fetal, la cual continuaba desarrollándose durante el período posnatal. En 1948, van Meurs describió la capacidad de estos tumores para diferenciarse en lipomas maduros, situación que permitió denominar al lipoblastoma como “lipoma embrionario”³

La forma de presentación clásica es el crecimiento de una masa no dolorosa de consistencia suave. El crecimiento tumoral puede por su tamaño desplazar estructuras vecinas, o deformar las regiones anatómicas en las que se ubica, y las lesiones pueden presentar vascularización prominente. Se presenta de dos formas: circunscripta (lipoblastoma, lipoma fetal o embrionario): constituida por lesiones solitarias en tejidos superficiales de crecimiento lento; y la difusa (lipoblastomatosis): como lesión multicéntrica profunda, o difusa que emerge en músculo esquelético, retroperitoneo o mesenterio. La lipoblastomatosis puede ocurrir en asociación con hemangiomas, otras lesiones de tejidos blandos, displasia neuronal intestinal y/o macrodactilia.

Macroscópicamente el tumor es lobulado y encapsulado; en algunos casos sin embargo, la cápsula puede estar incompleta o incluso ausente, invadiendo el tumor el tejido fibromuscular adyacente como ocurre en la lipoblastomatosis. Son lesiones relativamente pequeñas (2-5 cm), pero pueden alcanzar mayores dimensiones, especialmente en mediastino o retroperitoneo. Al corte es de tonalidad amarillo o canela con presencia de nódulos mixoides y espacios quísticos.

A la histología se destacan lóbulos irregulares de tejido adiposo y se caracterizan por presentar un mayor número de adipocitos en el centro y de lipoblastos en la periferia. Ocasionalmente, tienen tabiques fibrosos y vascularizados. Pueden estar compuestos, además, por cartílago hialino inmaduro inmerso en una matriz condroide, de mucopolisacáridos, fibras de colágeno, ácido hialurónico y células mesenquimatosas primitivas, con un rico estroma mixoide que produce espacios quísticos, especialmente, periféricos.

Las células de tejido adiposo se presentan con diferentes grados de diferenciación: 1) adipocitos maduros, 2) lipoblastos típicos univacuolado o multivacuolados (apariencia en anillo de sello), y 3) prelipoblastos o células pobremente diferenciadas no vacuoladas. El estado de maduración se refleja por el paso de células mutivacuoladas a univacuoladas y, por lo general, cuanto más maduras son las células adoptan una localización más central en el tumor. La vascularización del tumor es mayor en las áreas de adipocitos maduros. Ocasionalmente, puede identificarse actividad mitótica de baja intensidad en las áreas más indiferenciadas. Se pueden ver 2-3 mitosis típicas por HPF. No hay mitosis atípicas.³

Un lipoblastoma maduro muestra menos lipoblastos, escaso estroma mixoide y bandas fibrosas delgadas resultando difícil de distinguirlo del fibrolipoma.

En cuanto a los métodos diagnósticos, la historia clínica es la primera estrategia diagnóstica. Los estudios por imágenes no son concluyentes, sin embargo, la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMI) parecen ser los más útiles, demostrando la estructura y patrón de crecimiento localizado, características de este tipo de tumor. La RMI es la prueba de elección, se ha utilizado para estudiar la extensión del tumor y su relación con otras estructuras y los planos de clivaje. El diagnóstico preoperatorio es más bien raro, generalmente se confunde con otros tipos de tumores de partes blandas incluyendo neoplasias malignas. Por lo que el diagnóstico final es anatomopatológico, y más precisamente citogenético para su diferenciación de tumoraciones mesenquimatosas malignas, ej. liposarcomas.

Cuando la microscopía no es de ayuda, se hace especialmente evidente la utilidad de la integración genética y patológica. Varias pruebas moleculares están siendo cada vez más útiles en aclarar diagnósticos. Existe actualmente evidencia que el diagnóstico de lipoblastoma / lipoblastomatosis se encuentra relacionado con ciertas anomalías genéticas, presentándose específicamente un reordenamiento cromosomal que implica regiones del cromosoma (8q 11-13), y más recientemente se ha descrito que en muchos de los casos existe un reordenamiento del gen PLAG1 en el cromosoma 8 asociado al diagnóstico de lipoblastoma.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros tumores mesenquimatosos, como el fibrosarcoma, liposarcoma y el fibroliposarcoma, no obstante el principal diagnostico diferencial en el estudio histopatológico es el liposarcoma mixoide. Este es extraordinariamente infrecuente en niños (tiene predilección entre la tercera y sexta década) compuesto por lipoblastos en ocasiones de aspecto fusiforme, matriz mixoide, septos bien vascularizados. Presenta aspecto lobulado pero menos marcado que en el lipoblastoma. La diferencia fundamental son las atipias celulares que aparecen en el liposarcoma y no en el lipoblastoma. En el estudio citogenético del liposarcoma  muestra translocaciones entre el cromosoma 12 y el 16. Otros diagnostico a considerar son los lipomas, los fibrolipomas y los angiolipomas, aunque pueden estar tabicados, no tienen lipoblastos, lo cual es útil para diferenciarlos.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica  completa. La recurrencia luego de la extirpación quirúrgica varía de 9 a 33%  más en relación con la forma difusa (lipoblastomatosis) que con la forma localizada. La recurrencia generalmente se presenta dentro de los dos primeros años de la extirpación quirúrgica, por lo que se recomienda hacer el seguimiento por 2- 5 años. No se ha descrito la presencia de metástasis. No se ha demostrado ningún efecto con quimioterapia, radioterapia o tratamiento con corticoides.

El comportamiento histológico del lipoblastoma, en caso de recurrencia, es especialmente particular, describiéndose maduración progresiva de los adipositos, llegando a virar de lipoblastoma hasta lipoma típico en un caso de sucesivas recurrencias. Se han descrito lipoblastomas con comportamiento atípico: crecimiento rápido y comportamiento agresivo a pesar de su benignidad, sin embargo, en estos casos resulta indispensable realizar estudios citogenéticos que permitiría diferenciarlo del liposarcoma.

 

 

Figura 1

 

 

 

Figura 2

 

 

 

Figura 3

 

 

 

Figura 4

 

Bibliografía 

1. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Editorial and Consensus Conference in Lyon, France, April 24-28, 2002
2. Putnam, Angélica, Maryland;Wallentine, Jeremy C., Maryland. “Diagnostic Pathology Pediatric Neoplasms”. Lipoblastoma
3. Pelaez, M, Rusi, H y Dominguez, L. “Lipoblastoma cervicomediastinal, un tumor infrecuente de localización atípica”. Universitas Medica 2007 VOL. 48 Nº 4.
4. Barros, A et all. “Caso Clínico: Lipoblastoma y Diagnóstico de Tumores de Partes Blandas”. Ped. Elec. [en línea] 2006, Vol 3, N° 2. ISSN 0718-0918.
5. Hernández, Nistal, J et all. “Lipoblastoma: el menos conocido de los tumores adiposos”. Cir Pediatr 2004; 17: 175-178.
6. Virginia Alicia Garaycochea Cannon. “Lipoblastoma: un raro tumor pediátrico”. Rev. peru. pediatr. 61 (2) 2008.