Enriquez, Lucía. Médica. Jefa de residentes. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.
Nocito, Ana Lia. Médica anatomopatóloga. Profesora titular. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.
CUADRO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 52 años con antecedentes tocoginecológicos de 3 gestas y 3 cesáreas, ligadura tubaria bilateral y con ritmo menstrual regular, que consultó en servicio de Ginecología por sangrado uterino anormal de 15 días de evolución, acompañado por disnea y fatiga. Negaba dismenorrea o dispaurenia asociadas.
Al examen ginecológico, se reconoció: cérvix indurado con estigmas de sangrado; útero aumentado de tamaño, equivalente a 14/16 semanas de gestación, móvil e indoloro, con un nódulo de 5 cm en cara anterior; anexos y fondo de saco de Douglas sin alteraciones en su proyección.
Se decidió la realización de ecografía ginecológica que informó: cérvix con parénquima marcadamente heterogéneo. Útero en anterversoflexión y aumentado de tamaño (12,6 x 7,3 x 6,5 cm), con endometrio ecogénico de 11 mm de espesor y miometrio con dos núcleos miomatosos subserosos. Anexos y fondo de saco de Douglas sin alteraciones.
Asimismo se solicitó dosaje de marcadores tumorales plasmáticos, que resultaron: antígeno carcinoembrionario (CEA) 4,7 ng/ml [VN: 0,2-3,4]; CA 125 45,12 U/ml [<35]; LDH 438 U/l [240-480]; alfa-fetoproteína (AFP) 5,7 ng/ml [0,7-7,1]; gonadotrofina coriónica humana (hCG) < 1 mUI/ml; CA 19-9 18,8 U/ml [0,6-39].
A partir de estos hallazgos, se decidió toma de biopsia del cuello uterino.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se recepcionó en el servicio un fragmento de mucosa cervical de 0,6 cm de diámetro mayor.
El examen histomorfológico de los preparados teñidos con hematoxilina-eosina (Fig 1 y 2), evidenció invasión del corion por un carcinoma dispuesto en patrón de cordones y regueros. Este estaba compuesto por células de mediano tamaño, relativamente discohesivas entre sí y de grado nuclear intermedio. El epitelio pavimentoso de superficie no mostraba alteraciones de jerarquía.
Dadas estas características, se arribó al diagnóstico anatomopatológico de compromiso del corion cervical por un carcinoma infiltrante de grado nuclear 2, de probable origen metastásico. Por las características citomorfológicas se planteó en primer término la posibilidad de origen mamario.
Para confirmar dicha presunción diagnóstica, se realizaron técnicas de inmunohistoquímica, que incluyeron: panel de citoqueratinas AE1/AE3 positivo; receptores de estrógeno y progesterona positivos; GATA3 positivo (Fig 3); GCDFP-15 positivo; índice de proliferación celular Ki67 20%. Estos hallazgos apoyaron que se trataba de una metástasis de probable origen mamario.
EVOLUCIÓN DEL CASO
Paralelamente al estudio del inmunofenotipo tumoral, se solicitaron datos clínicos del examen mamario de la paciente, en el que se halló en región periareolar de mama izquierda un área de aumento de la consistencia, no adherida a planos profundos, con un foco central de retracción cutánea. Asimismo en axila izquierda se palpaba una adenopatía de 3 x 2 cm. La mama y axila derechas no mostraban particularidades.
Se completó el estudio con mamografía (Fig 4), en la cual se evidenció en mama izquierda un área de mayor densidad de bordes espiculados con retracción de tejidos cutáneos y de ligamentos de Cooper, así como una adenomegalia axilar.
Finalmente, se biopsiaron las mencionadas lesiones (Fig 5), informándose como cilindros de mama y ganglio linfático comprometidos por un carcinoma mamario invasor que combina patrones ductales y lobulares, con presencia de células en anillo de sello. El perfil de inmunohistoquímica resultó: receptores de estrógeno positivos, 90%, intensidad alta; receptores de progesterona positivos, 90%, intensidad alta; HER2/neu negativo (score 0); Ki67 10%.
La paciente inició tratamiento médico oncológico bajo abordaje interdisciplinario. A lo largo de su evolución desarrolló metástasis óseas y en pleura (confirmada por biopsia) y requirió múltiples transfusiones por anemia. Finalmente fue derivada para su seguimiento en otra institución.
COMENTARIOS
El carcinoma mamario tiene diseminación linfovascular y el sitio más frecuente de metástasis son los ganglios linfáticos regionales, incluyendo los axilares homolaterales. Otros sitios de diseminación a distancia varían según el tipo histológico y el perfil inmunofenotípico, pero pueden señalarse hueso, pulmón, hígado y sistema nervioso central como los principales. Cuando metastatiza al tracto genital, en general afecta ovario y endometrio1.
En términos generales, el cérvix es un sitio infrecuente de metástasis de neoplasias extra-genitales2. Se ha propuesto que esta baja tasa de metástasis radica en su pequeño tamaño, su irrigación sanguínea escasa y con circulación de tipo terminal, y en el abundante estroma fibroso que lo compone3. Según una revisión reciente, el sitio primario de origen más frecuente de metástasis en esta región es el tracto gastrointestinal4. Cabe destacar que existen escasas publicaciones sobre diseminación de tumores mamarios primarios a cuello uterino.
En las pocas decenas de casos reportados en la bibliografía, entre las pacientes con metástasis de origen mamario la presentación más usual es como ginecorragia1. En menor medida se registró el hallazgo de masa o induración cervical en el control ginecológico de rutina5. La confirmación del origen mamario de estas metástasis, que permite direccionar de forma precisa el proceso de atención de estas pacientes, se sostiene gracias a la integración entre los datos clínicos, la histomorfología y el perfil de inmunohistoquímica.
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- Thouvenot A, Bizet Y, Baccar LS, Lamuraglia M. Primary breast cancer relapse as metastasis to the cervix uteri: A case report. Mol Clin Oncol. 2018;9(1):96–97.
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- Turashvili G, Samore WR, Oliva E, Ioffe O, Riddell R, Park KJ, Horn LC. Secondary Involvement of the Uterine Cervix by Nongynecologic Neoplasms: A Detailed Clinicopathologic Analysis. Am J Surg Pathol. 2020 Dec;44(12):1699-1711.
- Bogliolo S, Morotti M, Valenzano Menada M, Fulcheri E, Musizzano Y, Casabona F. Breast cancer with synchronous massive metastasis in the uterine cervix: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010 Apr;281(4):769-73.
Lucia, a pesar de que compartimos el caso la mayoria fue trabajo tuyo. Quedo muy bien. Gracias por publicarlo.
Muy interesante el caso. Muy lindas fotos!