Maricel Martignone. Médica Residente de 3er año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas UNR.
Mario Gorosito. Médico patólogo a cargo de Patología Dermatológica. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 72 años que consulta al Servicio de dermatología por lesiones costrosas en dorso de pie derecho, de aproximadamente diez años de evolución, indoloras, con escasa secreción seropurulenta y sin repercusión sistémica.
Al examen físico se reconoce en región dorsal de pie derecho múltiples lesiones costrosas, de pequeño tamaño, algunas de ellas con pústula central, sobre una base eritamatosa y un área blanquecina de aspecto cicatrizal (foto 1).
Se toma biopsia de una de ellas.
Se remite a nuestro servicio una resección losángica de piel que mide 1,1 x 0,7 x 0,4 cm. La epidermis es lisa y blanquecina con área rugosa central. Al corte la dermis es densa y blanquecina con un foco amarillento central.
Al examen microscópico se evidencia a nivel dérmico la presencia de granos irregulares, basófilos, acompañado de tejido de granulación con vasos de neoformación (foto 2 y 3).
Se realiza el diagnóstico de micetoma y se sugiere correlacionar con cultivos de la lesión y antecedentes de la paciente.
Desarrollo teórico:
El micetoma es una infección cutánea y subcutánea crónica que algunas veces involucra músculo, hueso y tejido circundante. Se caracteriza por la formación de grumos que en su etapa fistulosa drenan granos característicos. Típicamente afecta las extremidades inferiores; pero puede ocurrir en cualquier lugar del cuerpo.
En realidad la palabra micetoma no define una enfermedad sino un cuadro clínico, un síndrome. Éste puede ser causado por una variedad de microorganismos. Estos se consideran contaminantes del suelo, sobre todo en áreas tropicales. La puerta de entrada es a través de traumatismos en la piel y pueden afectarse individuos de zonas rurales, que no utilizan calzado como consecuencia de la situación socio-cultural.
Diferentes microorganismos predominan de acuerdo a las variables ambientales de cada país. El micetoma se encuentra principalmente en regiones ubicadas cerca del trópico de Cáncer, entre las latitudes 15° Sur y 30° Norte, por lo que se podría decir que es ésta una enfermedad tropical. Una mayor incidencia se encuentra en México, Venezuela, Brasil, norte de Argentina, algunos países de centro América, Sudan, Senegal, Somalia, India y Pakistán. En estas regiones la enfermedad es endémica. Se observan además casos esporádicos en otros países de sud América, Estados Unidos, Arabia Saudita, Yemen y Europa.
Esta enfermedad es más frecuente en hombres respecto de las mujeres, con una relación 3/1. Se cree que este predominio del sexo masculino se debe a la mayor exposición al contagio. Se puede observar en todas las edades, siendo más frecuente entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Esto coincide con la etapa de mayor actividad laboral de la vida. Habitualmente afecta trabajadores rurales, que tienen la costumbre de caminar descalzos en la tierra o con alguna zona de su cuerpo desprotegida.
La localización más frecuente es en los miembros inferiores, en particular los pies; son menos afectadas las piernas y la incidencia lesional disminuye a medida que nos acercamos al sector proximal. Si bien de menor frecuencia, no debe sorprender al observador el compromiso de miembros superiores, tronco y cabeza. Cuando se localiza en el tórax, generalmente lo hace en el tercio superior del dorso, donde la inoculación puede producirse por acarrear material contaminado y vemos así que en diferentes topografías, el micetoma puede tener el carácter de dermatosis ocupacional. Es de destacar en esta región anatómica, el peligro de invasión a pulmón, ya sea por contigüidad o diseminación hematógena, que se caracteriza por ser grave y de pronóstico severo.
Hay una gran variedad de agentes causales de micetoma, con una amplia distribución geográfica. Se deben considerar dos grandes grupos:
- Micetoma actinomicótico: causado por bacterias aeróbicas del grupo actinomycetales, tales como: Nocardia brasiliensis, Nocardia caviae, Nocardia asteroides, Streptomyces pelletieri, Stretomyces somaliensis, Actinomadura madurae. Estos microorganismos en cultivo pueden semejar hongos verdaderos, en los aspectos tanto microscópico como macroscópico, pero poseen características celulares bacterianas. Entre ellas se destacan la organización celular procariocítica y la falta de una membrana nuclear; sus paredes celulares carecen de quitina y glucanos que se encuentran en las de células micóticas; la reproducción se efectúa por fisión, nunca por medio de esporas o gemación y su crecimiento queda inhibido por antibacterianos.
- Micetoma eumicótico o maduromicótico: causado por verdaderos hongos como: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Allescheria boydii, Pyrenchaeta romeroi, Leptosphaeria senegalensis, Neotestundia rosatti, Cephalosporium corda y Phialophora jeanselmei. Los actinomicetomas son más frecuentes en áreas cálidas, secas y semidesérticas, mientras que los eumicetomas usualmente requieren de un medio ambiente más húmedo. Se deben tener en cuenta las migraciones que son cada vez más numerosas, motivo por el que existen consultas en regiones no endémicas ajenas a las zonas de incidencia.
En nuestro país, Nocardia brasiliensis es el agente causal más numeroso, cerca del 75% de los casos. Le sigue Actinomadura madurae con el 18% de los casos y más alejados están los eumicetomas con el 7%.
Existe un período de incubación que puede variar de pocas semanas a varios meses. La lesión generalmente comienza como un pequeño tumor de aspecto nodular, en general indoloro, duro, fijo y adherente en el sitio de un traumatismo previo por espinas, astillas de maderas, etc o contacto con la tierra en zonas endémicas, donde el agente etiológico se encuentra en estado saprófito. Este nódulo luego se reblandece y drena material purulento. Varios nódulos se agregan a la lesión inicial y forman un tumor de consistencia duro leñosa, con trayectos fistulosos que drenan material purulento o serosanguinolento que contienen los característicos granos. Estos contienen microcolonias del agente causal. Los orificios, que no son más que bocas de fístulas, se recubren de costras serohemáticas. Las fístulas llegan en el interior a distintas profundidades, en medio de tejido fibroso. La superficie del tumor presenta un evidente polimorfismo: nódulos en distintos períodos de evolución, bocas de fístulas, cicatrices, zonas de diferente consistencia.
El micetoma es de curso crónico. El tejido circundante se ve afectado por gran inflamación, llegando a la deformidad de la región anatómica involucrada, con fibrosis y oscurecimiento de la piel. El proceso avanza en profundidad y después de afectar los tejidos blandos, ataca al tejido óseo. Al invadir la infección el hueso, se producen periostitis, osteítis, osteofibrosis, osteólisis (con formación de geodas) y por último zonas osteoblásticas. La osteoporosis, que en ocasiones ocurre en los huesos largos, se da por el compromiso de los tejidos blandos y la falta de uso del miembro afectado por la discapacidad. El periostio se vuelve irregular y rugoso a medida que el proceso avanza. Cuando el pie está afectado es característico el daño óseo severo.
Habitualmente este cuadro no se acompaña de dolor, lo que retrasa la consulta al profesional. Pero cuando se compromete el hueso o se agrega sobreinfección bacteriana el cuadro se torna muy doloroso; el estado general del paciente no se ve afectado, aunque se haya desarrollado un grado importante de discapacidad.
Por lo general el micetoma es fácilmente reconocible por su clínica. Los gránulos que salen de las fistulas varia de tamaño, color y consistencia, que podrían ayudar a la rápida identificación del agente etiológico (tabla 1). Pero como pueden presentar característica superpuesta se requiere de cultivo para una identificación precisa del agente causal.
En la microscopia se observa una reacción inflamatoria inespecífica. La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis irregular, elongación de los brotes interpapilares; con frecuencia se observan zonas de ulceración. En dermis se observan granulomas con polimorfonucleares, células plasmáticas, linfocitos, histiocitos, células gigantes y neoformación vascular. Los granos suelen verse en medio de un absceso constituido por leucocitos polimorfonucleares y rodeados de las células descritas anteriormente. Estos granos en el micetoma actinomicótico generalmente son de forma lobulada o de “gusano”, sus filamentos se tiñen por la hematoxilina, sus clavas grandes se tiñen por la eosina, su parte central es laxa y a veces contiene algunos neutrófilos.
En cuanto al tratamiento, el actinomicetoma responde mejor que el eumicetoma. A su vez es claro que aquellos micetomas con compromiso óseo o de órganos internos, son más resistentes al tratamiento que los que se limitan al tejido celular subcutáneo. A pesar que el actinomicetoma no tiene una mortalidad alta, su morbilidad, el carácter crónico y la diseminación a órganos internos o hueso, la convierten en potencialmente discapacitante; he aquí la importancia de un tratamiento adecuado. Se recomienda tatar con antibióticos dirigido a los resultado de los cultivos.
Foto 1 Foto 2 Foto 3
Tabla 1. Agentes etiológicos de actinomicetomas
Bibliografía
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