MUCORMICOSIS

MUJER DE 32 AÑOS CON INFECCIÓN NECROTIZANTE EN MACIZO FACIAL:

Borgnino, Julia Micaela. Médica residente de 1er año de Anatomía Patológica. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Corbo, María de Luján. Anatomopatóloga de planta Hospital Provincial del Centenario.

CUADRO CLÍNICO:

Paciente de sexo femenino de 32 años con Diabetes Mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, con mal manejo de la enfermedad, obesidad y tabaquismo. 

Consultó en centro de baja complejidad por cuadro de dolor retro-ocular derecho, diplopía, trastornos sensitivos en hemicara derecha y rinorrea, de 3 días de evolución. 

Inicialmente el cuadro fue interpretado como una infección de piel y partes blandas de macizo facial derecho, por lo que se decidió el traslado al Hospital Provincial del Centenario para diagnóstico y tratamiento.

Al examen físico en el ingreso, se evidenciaron lesiones necróticas en labio superior y paladar blando, que comprometían también las fosas nasales; edema facial y pupila derecha arreactiva. (Foto 1)

Rápidamente el cuadro clínico se complicó con desarrollo de shock séptico, que requirió asistencia ventilatoria mecánica y drogas vasoactivas para su control. Se inició tratamiento antibiótico empírico y ante la inminente gravedad del cuadro, se solicitó una TAC de cráneo, que informó la presencia de importante engrosamiento a nivel de la mucosa del seno maxilar derecho. (Foto 2)

Finalmente, se procedió a la debridación quirúrgica de las lesiones con toma de muestras para cultivo microbiológico y estudio anatomopatológico.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Se remitió a nuestro Servicio de Patología fragmentos de mucosa nasal, seno maxilar derecho, tabique rinosinusal, cornete, labio y paladar que en conjunto adquirían un tamaño de 0,9 cm de diámetro mayor.

Desde el punto de vista histológico y con técnica de Hematoxilina y Eosina se observó un extenso proceso inflamatorio necrotizante entre el que se destacó la presencia de estructuras tubulares hialinas. Éstas presentaban forma acintada de grosor variable y ramificaciones en ángulo recto con ausencia de septos. (Foto 3)

Las características morfológicas de los elementos descriptos fueron compatibles con hifas micóticas, sugieriendo fuertemente la sospecha de infección por hongos mucorales.

A partir de los hallazgos histopatológicos mencionados, se decidió la realización de tinciones especiales con Ácido Peryodico de Shiff (PAS) y Grocott para realzar las características de los microorganismos descriptos. (Fotos 4 y 5)

EVOLUCIÓN DEL CASO:

Consecutivamente e integrando el diagnóstico anatomopatológico con el informe microbiológico (rescate de Rhizopus oryzae), se reinterpretó el cuadro como Shock séptico secundario a Mucormicosis con extensión y compromiso ocular bilateral e intracraneal y trombosis de seno cavernoso.

Con el transcurso de los días, las lesiones progresaron extendiéndose hasta el pabellón auricular derecho con marcada desmejoría clínica y al quinto día de internación se produjo el deceso de la paciente.

COMENTARIOS:

El término Mucormicosis describe infecciones causadas por hongos del orden Mucorales. Los géneros más frecuentemente reportados son Rhizopus (como el del presente caso) Mucor y Lichtheimia1,2,3.

Se trata de una micosis invasiva, de rápido crecimiento que genera abscesos, necrosis, úlceras secas y escaras1. La vía de infección puede ser inhalatoria, traumática o por ingestión de esporangiesporas. Su tasa de mortalidad oscila entre un 40 y 80 %1,2.

Las formas de presentación más habituales de esta entidad son como micosis pulmonar en personas con neutropenia severa y Enfermedad de Injerto Contra Huésped, y como Mucormicosis rinoorbitaria en personas con Diabetes Mellitus mal controlada1,3.

Al diagnóstico histopatológico se suele arribar con mayor celeridad que al microbiológico, permitiendo además valorar la extensión de la enfermedad2.

Al examen microscópico, los hongos se identifican como filamentos hialinos en forma de cintas, con hifas de paredes irregulares y diámetro variables, que presentan septos escasos o ausentes. Éstos emiten ramificaciones en ángulos mayores a 45 grados que con frecuencia se denominan “en ángulo recto”1,2,3.

Estas estructuras pueden ser visibles con las tinciones rutinarias de Hematoxilina-Eosina por sus prolongaciones eosinófilas en trombos o tejidos necróticos, aunque generalmente se requiere de tinciones específicas como PAS y Grocott para su mejor identificación1,2,3.

Las lesiones causadas por la Mucormicosis son características pero no específicas. En los procesos agudos es habitual la presencia de infarto tisular hemorrágico, necrosis coagulativa, angioinvasión, infiltración por neutrófilos (en pacientes no neutropénicos) e invasión perineural1.

ASOCIACIÓN MUCORMICOSIS Y COVID-19:

Situándonos en el contexto epidemiológico mundial actual, resulta interesante destacar el reporte durante el año 2020 de casos de Mucormicosis posterior a la infección por SARS-CoV-2. Estos pacientes tendrían un incremento de la susceptibilidad a padecer micosis invasoras debido a la disregulación inmunológica generada por el virus, incrementada a su vez por el uso de glucocorticoides en el tratamiento las formas graves de infección por COVID-194,5.

CONCLUSIÓN:

Vale destacar el rol del anatomopatólogo en este tipo de emergencias infectológicas, donde resulta fundamental caracterizar histomorfológicamente los microorganismos y determinar la extensión del compromiso tisular para así direccionar el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

1-Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421.

2-Pozo Laderas, J C, Pontes Moreno, A Pozo Salido, C. Robles Arista, J. C., & Linares Sicilia, M. J. (2015). Mucormicosis diseminadas en pacientes sin inmunodeficiencias: una enfermedad que también existeRevista iberoamericana de micologia32(2), 63–70.

3- Spellberg B., Maertens J. (2019) Mucormycosis. In: Principles and Practice of Transplant Infectious Diseases. Safdar A. (eds) (Cap 34. Pp 577-585).

4-Segrelles-Calvo G, de S Araújo GR, Frases S. Systemic mycoses: a potential alert for complications in COVID-19 patients. Future Microbiol. 2020;15:1405-1413.

5-Mehta S, Pandey A. Rhino-Orbital Mucormycosis Associated With COVID-19. Cureus.2020;12(9):e10726.

Foto 1- Lesiones faciales necrotizantes al 5to día de evolución.
Foto 2- Imagen tomográfica que evidencia engrosamiento de la mucosa del seno parasanal derecho.
Foto 3. Hifas micóticas H&E 400X.
Foto 4- Hifas micóticas PAS 100X.
Foto 5-Hifas micóticas Grocott 400X.

6 comentarios en “MUCORMICOSIS

  • Gracias Lujan y Julia. Esta muy completo y ojala que muchos alumnos hayan leido la presentacion. El famoso hongo negro del que todo el mundo habla como novedad es una vieja entidad que los patologos conocemos .
    En 1855, Kurchenmeister comunicó el primer caso de mucormicosis en un paciente con cáncer pulmonar. Llamó al microorganismo mucor y dibujó en su descripción as hifas cenocíticas y los esporangios.
    Rev Hosp Jua Mex 2004; 71(1):3-13

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