NEOPLASIA MUCINOSA DEL APENDICE CECAL

Daniela Zicre. Médica anatomopatóloga. Docente de la Cátedra de Anatomía y Fisiología  Patológicas.Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

CASO CLINICO

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 58 años sin antecedentes de jerarquía que consultó a la guardia de nuestro hospital por dolor abdominal localizado en fosa ilíaxa derecha (F.I.D) y fiebre de 24 hs de evolución sin otros síntomas acompañantes. El laboratorio de rutina  arrojó como único dato relevante una leucocitosis de 31.470 Gb. Ante la sospecha de una apendicitis aguda fue derivado al servicio de cirugía quien al examen físico constató un abdomen globuloso , blando , depresible y doloroso y en topografía de F.I.D una  tumoración o área de “empastamiento” con defensa sin descompresión positiva. Dado que la ecografía no  permitió dilucidar el cuadro y ante la sospecha de un proceso apendicular agudo se decidió la cirugía. En la misma se constató un proceso tumoral que se interpretó como primario de  ciego con compromiso de  parte de colon ascendente y región íleo-cecal, impresionaba perforado y bloqueado por adherencias fibrosas. No se identificó apéndice cecal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Examen macroscópico:

Se remitió a nuestro servicio una pieza de hemicolectomía derecha de 30 cm de longitud total x 2,5 cm de diametro menor y 5 cm de diametro mayor a nivel de ciego, correspondiendole al íleon 12 cm de longitud. En la región íleo-cecal y en relación a la zona topográfica corresponadiente al apéndice cecal se identificó una voluminosa formación  tumoral  de 9 x 4,5 x 2,5 cm (Fig.1). La superficie externa ,opaca y de color pardo-violácea, presentaba focales adherencias fibrosadiposas firmes y  una pequeña área con aposición de láminas de fibrina que insinuaba  incipiente perforación. Al corte dicha tumoración mostraba apariencia quística en toda su extensión y abundante contenido mucoide. La pared de grosor variable alternaba  zonas muy adelgazadas con otras de mayor espesor, densas con pequeños cavidades o seudoquistes de contenido mucinoso.

La mucosa colonica e ileal conservaba  características habituales.

Se disecaron  13 ganglios linfáticos pericólicos.

Examen microscopico:

Los cortes histológicos realizados en distintos sectores de la formación tumoral demostraron corresponder a pared de apéndice cecal comprometida en toda su extensión por una neoplasia epitelial de diferenciación glandular con abundante producción de mucina extracelular. Dicha neoplasia presentaba  variable patrón arquitectural y citológico. En gran parte la mucosa  se hallaba revestida por un epitelio cilíndrico o seudoestratificado ligeramente  festoneado o papilar (Fig.2A) con formación de glándulas ocasionalmente dilatadas de  bordes expansivos en la submucosa (Fig.2B) que destacaba marcada fibrosis . No se reconoció la lámina propia y la muscular de la mucosa. El epitelio mostró atipia variable. En sectores estas glandulas más pequeñas adoptaban un patrón infiltrativo con reacción desmoplásica invadiendo la muscular propia. Era notable la presencia de abundante lagos de mucina en la luz del apéndice y en el espesor  parietal hasta la serosa (Fig,4).Si bien se observó un área de marcado adelgazamiento parietal no fue posible confirmar la perforación.

Los hallazgos morfologicos permitieron arribar al  diagnóstico  de un Adenocarcinoma mucinoso apendicular asociado a una neoplasia mucinosa de bajo grado (LAMN) y alto grado (HAMN).

El diagnostico anatomopatologico final se realizo según el Protocolo de informe del Colegio Americano de Patólogos (CAP)para Carcinomas de apéndice:

• Procedimiento : hemicolectomía derecha
• Sitio tumoral : apéndice (compromiso difuso)
• Tamaño tumoral: 9x 4.5x 2.5 cm
• Tipo histológico : adenocarcinoma mucinoso
• Grado histológico: 2 ( moderadamente diferenciado)
• Extensión tumoral: la neoplasia invade muscular propia . La mucina acelular invade subserosa sin evidencia de exteriorización por fuera de la serosa.
• Márgenes : libres
• Invasión linfovascular : no se identifica
• Invasión perineural : no se identifica
• Ganglios linfáticos : 13 (trece) ganglios no neoplásicos.
• Estadificación patologica: pT2 pNo
• Hallazgos adicionales : el tumor invasor se asocia a  neoplasia mucinosa de bajo y alto grado (LAMN /HAMN).

Evolución del caso:

Con el informe definitivo de la anatomía patológica el servicio de cirugía decidió una 2da intervención quirúrgica amplatoria , donde se reseco por completo el colon derecho y parte del tranverso en una longitud total de 15 cm junto a 7 cm de ileon distal. Además se identificaron múltiples implantes peritoneales macroscópicos que también fueron extirpados (citoreducción).

En el estudio anatomopatologico no se detectó proceso neoplasico a nivel de los  segmentos de colon e ileon. Los implantes, constituidos  por varios fragmentos tisulares de aspecto mucoide que en conjunto medían 2,5 cm , correspondieron a depósitos peritoneales de mucina sin evidencia de epitelo neoplasico (mucina acelular).

DISCUSIÓN

Los tumores apendiculares son neoplasias infrecuentes detectadas aproximadamente en el 1% de los especímenes de apendicectomía. Los más comunes son los de origen epitelial y mesenquimático . Las neoplasias hematolinfoides son raras en este sitio.

En la WHO 5ta edición los tumores epiteliales son reclasificados y divididos en forma amplia en :

-pólipos y lesiones serradas

–neoplasias mucinosas

-adenocarcinoma

-adenocarcinoma de células globet

-neoplasias neuroendocrinas.

Las tumores mucinosos constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que incluyen desde neoplasias benignas (adenomas) hasta adenocarcinomas . Se han reportado  varios sistemas de clasificación(más de 12) que se fueron modificando a traves de los años.

La WHO 2019 define a las neoplasias mucinosas como una proliferación epitelial mucosa con producción de mucina extracelular y bordes tumorales expansivos (1). Se las divide en neoplasias mucinosa de bajo y alto grado (LAMN Y HAMN). Estas lesiones recibieron distintas terminologias tales como cistadenoma mucinoso, tumor mucinoso de potencial maligno incierto, tumor borderline , entre otros.

Se presentan con  signos y síntomas de una apendicitis aguda o eventualmente como una masa palpable (3) , hallazgos que comparten con el de un adenocarcinoma mucinoso.

El apendice aparece macroscopicamente muy dilatado de apariencia quistica como consecuencia del acùmulo anormal intraluminal de mucina .

A la histologia en las neoplasias mucinosas de bajo grado (LAMN) es  caracteristico el reemplazo de la mucosa por la proliferacion de un epitelio mucinoso plano , filiforme o velloso  de tipo cilindrico alto o seudoestratificado sin atipia citologica.La pared presenta variable grado de fibrosis, hialinizacion y/o calcificacion con obliteración  de la lamina propia y de la muscular de la mucosa y frecuentemente del tejido linfoide. El rasgo tipico de estas neoplasias es el patron de invasion, el epitelio  glandular penetra en el espesor de la pared con bordes amplios expansivos ( crecimiento tipo “pushing o divertículo-like”)(2). Un patron infiltrativo de invasion califica al tumor como adenocarcinoma. Las neoplasias mucinosas de alto grado (HAMN) son raras , arquitecturalmente muy similares a las de bajo grado , con mayor complejidad de las estructuras glandulares y citologia de alto grado (pleomorfismo , hipercromasia nuclear necrosis unicelular, mitosis anómalas). En ambas lesiones se forman lagos de mucina que pueden disecar las distintas estructuras y exteriorizarse en la superficie serosa(pseudomixoma peritoneal).

El adenocarcinoma de tipo mucinoso presenta clásicamente un patron infiltrativo con glandulas pequeñas anguladas o formacion de cribas con desmoplasia del estroma y atipia citologica. Presenta  grandes lagos de mucina que contienen cordones o agregados de células neoplasicas.

La gran mayoria de las neoplasias de bajo grado y el adenocarcinoma mucinoso tienen mutaciones del KRAS Y GNAS , este ultimo podría estar implicado en la gran producción de mucinas. No estan asociados a mutaciones del BRAF ni a otros genes de inestabilidad microsomal. Esta última es alta en los adenocarcinomas no mucinosos (NOS ).

La complicacion más significativa de los tumores mucinosos apendiculares es el desarrollo de un pseudomixoma peritoneal (PMP). El PMP es un sindrome clínico con implicancia pronóstica y terapéutica, caracterizado por implantes peritoneales y ascitis mucinosa. Menos frecuentemente otros tumores mucinosos de origen  ovarico,  pancreático o colónico pueden  presentar clínicamente un  PMP.

El pronóstico es excelente en las neoplasias de bajo grado confinadas al apéndice.  En caso de diseminacion peritoneal (PMP) el pronóstico depende de la extensión (cantidad de moco en la cavidad ), la celularidad y la existencia de  atipia citológica . En referencia a este punto el sitema TNM de estadificación patológica de la AJCC 8th edición divide  la catergoria M en  M1a : mucina acelular intraperitoneal y M1b: mucina celular intraperitoneal .

Parámetros de importancia pronóstica desfavorable incluyen la existencia de perforación , el tipo de cirugía y la presencia de tumor en los márgenes de la resección (3).

La  Citoreduccón y la quimioterapia hipertérmica  intraperitoneal es recomendada como tratamiento en los casos de enfermedad diseminada.

Referencias:

1-WHO Classification of Tumours Editorial Board.Digestive sistem tumorurs.(WHO classification of tumorurs series, 2019.5th;vol.1).

2- Carr NJ, Cecil TD, Mohamed F.et al.A Consensus for Classification and Pathologic Reporting of Pseudomyxoma Peritonei and Associated Appendiceal Neoplasia: The Results of the Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) Modified Delphi Process.

Am J Surg Pathol. 2016 Jan;40(1):14-26.

3-Gündoğar Ö, Kımıloğlu E, Komut N, et al. Evaluation of appendiceal mucinous neoplasms with a new classification system and literature review. Turk J Gastroenterol 2018; 29: 532-42.

4- Joseph Misdraji. Mucinous epithelial neoplasms of the appendix and pseudomyxoma peritonei. Modern Pathology (2015) 28, S67–S79.

5- Carr NJ, Bibeau F,et al. The histopathological classification, diagnosis and differential diagnosis of mucinous appendiceal neoplasms, appendiceal adenocarcinomas and pseudomyxoma peritonei. Histopathology. 2017 Dec;71(6):847-858