Neumonitis por hipersensibilidad (NHS).

Victoria Bertoglio. Médica residente de 3°año de la Cátedra Anatomía y Fisiología Patológica Fac. Cs. Medicas UNR

La neumonitis por hipersensibilidad (NHS) es una enfermedad respiratoria multifacética que puede imitar casi cualquier enfermedad pulmonar intersticial, ciertas infecciones pulmonares, algunos casos de enfermedad bronquiolar, e incluso enfermedades fibrosantes difusas del pulmón. Representa un grupo amplio y complejo de enfermedades pulmonares mediadas inmunológicamente y provocadas por la exposición e inhalación repetida de agentes ambientales, ocupacionales, y recreativos. El curso clínico es altamente variable y el diagnóstico de NHS debe hacerse siempre en combinación con los hallazgos clínicos y radiológicos.

Desde el punto de vista histopatológico poco se conoce de sus características en la fase aguda de la enfermedad, pero las manifestaciones  subagudas y crónicas son bien conocidas y suelen ser similares, independientemente del antígeno responsable.

La fase subaguda se caracteriza por una Neumonitis intersticial que tiende a ser bronquiolocéntrica, con infiltrados intersticiales linfoplasmocitarios, presencia de granulomas mal definidos no necrotizantes (constituidos por agregados de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y células gigantes multinucleadas aisladas con ocasionales cristales de colesterol y cuerpos de Schaumann). Los granulomas son pequeños, mal circunscritos y tienden a entremezclarse con el infiltrado intersticial. Las tinciones para microorganismos suelen ser negativas (con la posible excepción de algunos casos de enfermedad de “hot Tub”). La bronquiolitis obliterante también puede estar presente en algunos pacientes. Áreas ocasionales de neumonía organizada con cuerpos de Masson se puede observar.

La triada: neumonitis intersticial, bronquiolitis y granulomas mal definidos se ha descrito en el 80% de los casos. Actualmente sólo  1 o 2 de estas características son necesarias para el diagnóstico si los datos clínico-radiológicos son compatibles.

Ciertos antígenos se han asociado con una respuesta tisular determinada, por ejemplo:

• En el “pulmón del granjero”: se observa extensa bronquiolitis obliterante con numerosos tapones fibroblásticos mezclados con células inflamatorias crónicas.
• En la “enfermedad de la corteza de arce”: es posible encontrar Actinomyces o esporas de cryptostoma corticale dentro de los histiocitos o granulomas.
• En la “enfermedad del criador de palomas”: muestran marcada inflamación peribronquial e hiperplasia folicular prominente del tejido linfoide asociado a bronquios y/o bronquiolos y  con frecuencia colecciones de macrófagos espumosos, que pueden representar pequeños focos de neumonía lipídica endógena, aunque  algunos antígenos pueden estar presentes en estas células espumosas.
• En la “enfermedad de Pulmón de jacuzzi” (Hot tub) que se produce en pacientes inmunocompetentes por la exposición a micobacterias no tuberculosas presentes en los aerosoles de agua caliente de las tinas calientes /spas/ duchas y piscinas cubiertas. La patogénesis (NHS vs Infecciosa) es controvertida. Las lesiones se caracterizan por pequeños granulomas que son bronquiolocéntricos, instersticiales o ubicados dentro de espacios aéreos.
• Recientemente, se ha descrito una forma de NHS asociado con la exposición a una endotoxina producida por una bacteria (Cytophaga) en una planta de nylon. Este evento muestra el número posible y diversidad de agentes capaces de producir un cuadro clínico y patológico de NHS.

En la mayoría de los casos si se evita la exposición al antígeno provocador, las lesiones resuelven en 4 a 6 meses, pero la exposición persistente resulta en la progresión de la enfermedad a fibrosis intersticial que puede parecerse al patrón de una neumonía intersticial no específica o neumonía intersticial usual. En la fase crónica, por lo tanto, se observa  fibrosis instersticial con 3 patrones fundamentales:

1. Fibrosis irregular con patrón subpleural, paucicellular con obliteración de la estructura pulmonar subyacente y  distorsión de la arquitectura muy parecida a la observada en la neumonía intersticial usual. También se encontran células gigantes aisladas y / o granulomas tanto en las zonas con o sin fibrosis.

2. Fibrosis lineal homogénea que se asemejaban mucho a  neumonía intersticial no específica.

3. Fibrosis irregular en una distribución en parte peribronquiolar.

El diagnóstico diferencial incluye muchas de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas incluyendo infecciones, sarcoidosis, bronquiolitis obliterante, neumonía intersticial usual, neumonitis intersticial no específica y también la neumonía intersticial linfoide y el tratamiento con drogas como mesalamina y metotrexato.

Las imágenes histológicas corresponden a la biopsia pulmonar de un hombre de 43 años diabético  e hipertenso, no fumador que trabaja en una fábrica de soda  y en la reparación de calzado. Convive con un loro y 4 palomas y su vivienda se encuentra a 250 metros de un silo. Se presenta con un cuadro de disnea progresiva de 2 meses de evolución. La espirometría evidenció un patrón restrictivo leve con lenta progresión y en Rx/TC tórax se identificó un patrón micronodulillar bilateral, de vértice a base  con imágenes en vidrio esmerilado. Las imágenes histológicas en combinación con los hallazgos clínicos y radiológicos sugirieron en primer lugar una NHS.

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Fig 1: Septos interalveolares engrosados y con infiltrado linfoplasmocitario

Fig 2: Proceso inflamatorio peribronquiolar.

Fig 3: Células gigantes, configurando pequeños granulomas mal definidos, sin necrosis

Fig 4: Paredes bronquiolares con infiltrado inflamatorio y esbozos de granulomas

Fig 5: Histiocitos espumosos a nivel intersticial y endoalveolar