SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO. ROL DE LA HISTOPATOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO A PARTIR DE UN CASO.

Craia, María Sol. Médica residente Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas UNR. Hospital Provincial del Centenario.

Pairola, Grabriela.  Médica Anatomopatóloga. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas UNR. Hospital Provincial del Centenario.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente de sexo femenino de 16 años sin antecedentes médicos de jerarquía, que fue evaluada por el Servicio de Reumatología del Hospital de Niños Zona Norte por cuadro de oligoartritis de grandes articulaciones y sequedad ocular de pocos meses de evolución. El laboratorio inmunológico arrojó FAN positivo 1/280 y un test de filtro (test de Schirmer) positivo, objetivando así el hipolacrimeo. Los resultados de titulación de anticuerpos Anti-Ro y Anti-La se encontraban pendientes. Ante la sospecha diagnóstica de Síndrome de Sjögren se decidió la toma biópsica de glándulas salivales para su estudio.

ANATOMIA PATOLOGICA

Se recibieron dos fragmentos irregulares de tejido, de superficie lobulada, consistencia blanda elástica y tonalidad rosado pardusca, que medían 0,8 x 0,6 x 0,2 cm y 0,6 x 0,3 x 0,3 cm. Se procesaron de manera habitual.

En los diferentes cortes histológicos evaluados se identificó la presencia de dos glándulas salivares menores representativas con signos de sialoadenitis linfocítica focal, presentando un Score focos/4mm2 de al menos 1 foco por cada 4mm2 (Fig. 1 y Fig.2). Adicionalmente, la muestra evidenciaba fibrosis leve focal (Fig. 3), leve dilatación ductal (Fig. 4) y presencia de células plasmáticas, no hallándose signos de atrofia acinar o infiltración adiposa. Dichos hallazgos histopatológicos se interpretaron como una sialoadenitis grado 3 de la clasificación de Chisholm-Mason. A su vez, se recomendó una estricta correlación de dichos hallazgos histomorfológicos con aspectos clínicos y estudios de laboratorio.

DISCUSIÓN

El síndrome de Sjögren es una enfermedad linfoproliferativa con características autoinmunes caracterizada por la infiltración de células mononucleares de las glándulas exocrinas, en particular las lagrimales y glándulas salivales. Estas infiltraciones linfoides provocan sequedad de los ojos (queratoconjuntivitis seca), sequedad de la boca (xerostomía) y, con frecuencia, sequedad de otras superficies conectadas a glándulas exocrinas. (1)

La biopsia de la glándula salival labial ha jugado un papel importante en el diagnóstico del síndrome de Sjögren desde que fue descrito por primera vez hace más de 40 años debido a su alta especificidad, y es ampliamente aceptada tanto en los Criterios de Consenso Europeo-Americano (AECG) de 2002 y en la clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR). (1)

Para realizar un diagnóstico histopatológico adecuado es fundamental obtener una biopsia con material suficiente. Se deben obtener mínimo 4 lóbulos o 6 lóbulos si estos son pequeños (menor a 2mm2) o en su defecto en total se debe disponer de 8mm2 para su adecuado análisis. (2)

Una biopsia de glándula salival labial positiva se ha definido como un infiltrado mononuclear con una puntuación de foco de ≥1 por 4 mm2 de tejido glandular. El infiltrado focal debe contener 50 o más células, en su mayoría linfocitos en una ubicación periductal, típicamente adyacente a acinos con apariencia normal. Las poblaciones de células dominantes en los infiltrados focales son los linfocitos T y B. (1)

Basado en los hallazgos histopatológicos, el patólogo puede emitir 6 posibilidades diagnósticas. 1) Biopsia de glándula salival menor dentro de los límites normales; 2) Sialodenitis linfocítica focal; 3) Sialoadenitis crónica no específica (SCNE); 4) Sialoadenitis crónica esclerosante; 5) Inflamación granulomatosa; 6) Linfoma MALT u otro subtipo. Es de resaltar que la presencia del número 2 (SFL) es el principal hallazgo del Sindrome de Sjögren primario.

Si bien hay diferentes clasificaciones para evaluar las biopsias de glándula salival, en nuestro medio la más utilizada es la de Chisholm Mason (TABLA 1) con cinco grados basados en la presencia de inflamación linfocítica difusa o focos de linfocitos.

TABLA 1.Clasificación de Chisholm Mason para evaluación de biopsias de glándula salival menor (2)

Gado 0: Ninguno 
Grado 1: Infiltrado escaso 
Grado 2: Infiltrado moderado 
Grado 3: 1 foco 
Grado 4: ≥2 focos 

La inflamación focal observada en el tejido de la glándula salival menor de los pacientes con síndrome de Sjögren puede acompañarse de atrofia acinar, dilatación de los conductos y fibrosis. Otra característica destacada es la presencia de tejido adiposo, que puede ocupar una gran fracción del tejido glandular. (1)

Dentro de los criterios actuales para el diagnóstico del Síndrome de Sjögren primario el resultado de la biopsia de glándula salival tiene especial importancia, dado que de 4 puntos que se deben cumplir para el diagnóstico, en caso de ser positiva la biopsia, se adjuntarían 3 puntos, por lo cual su realización es necesaria. (TABLA 2)

TABLA 2. Criterios de clasificación ACR-EULAR para el diagnóstico del síndrome de Sjögren. (2)

Criterios Score 
Glándula salival labial menor con sialoadenitis linfocítica focal y puntaje FS≥1 
Anti-SSA (Ro)+ 
Puntuación de tinción ocular≥5 (o puntuación de van Bijsterfeld≥4) en al menos un ojo 
Test de Schirmer≤5mm / 5min en al menos un ojo 
Flujo total de saliva no estimulada≤0,1ml / min 

Se debe cumplir un score de ≥4 puntos para el diagnóstico.

Existe evidencia reciente que sugiere que las biopsias de glándula salival labial también pueden proporcionar información útil sobre el pronóstico de pacientes con síndrome de Sjögren. (1)

En los últimos años, una mayor comprensión de la heterogeneidad de la infiltración y organización de las células inmunitarias dentro de las glándulas salivales de los pacientes con síndrome de Sjögren primario ha llevado a proponer a la histopatología de las glándulas salivales como una herramienta novedosa capaz de identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar manifestaciones extraglandulares más graves y hasta podría predecir la evolución de la enfermedad, incluso la linfomagénesis. (5)

 Aproximadamente el 5 % de los pacientes con Síndrome de Sjögren primario desarrollarán un linfoma de células B no Hodgkin, más comúnmente MALT-L, que surge predominantemente en las glándulas parótidas como un trastorno linfoproliferativo de bajo grado, pero puede evolucionar hacia tumores grandes más agresivos. (5)

A su vez, los biomarcadores son importantes para proporcionar un diagnóstico rápido, así como para la clasificación, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes. Autoanticuerpos contra los autoantígenos Ro/SSA y La/SSB son los biomarcadores más importantes identificados para fecha y se han incorporado a la clasificación criterios para el síndrome de Sjogren primario. (1)

Cabe mencionar que actualmente se está evaluando el rol de la biopsia en la estratificación de los pacientes y la precisión de medicamentos (Por ejemplo, Delli et al. demuestran que en un alto número absoluto de células B en la biopsia predice una mejor respuesta de los pacientes con Síndrome de Sjögren al tratamiento con Rituximab).

CONCLUSIÓN

Los hallazgos de la biopsia de glándula salival labial son fundamentales para el diagnóstico y pronóstico del paciente con sospecha de síndrome de Sjögren, siendo esta uno de los criterios con mayor peso dentro de los criterios internacionales validados para el diagnóstico de este síndrome.

La evaluación histopatológica de la biopsia de glándula salival labial de la paciente de este caso arrojó como resultado una sialoadenitis linfocítica focal grado 3 de la clasificación de Chisholm-Mason, que sumado a test de filtro (test de Schirmer) positivo suman un score de 4 de los criterios de clasificación ACR-EULAR para el diagnóstico del síndrome de Sjögren, siendo este puntaje suficiente para arribar al diagnóstico.

Figura 1: H&E 5X. Glándula salival labial.
Figura 2: H&E 40X. Infiltrado inflamatorio linfocitario periductal.
Figura 3: Tinción Tricrómica 40X. Fibrosis periglandular.
Figura 4: Izquierda H&E 10X. Derecha H&E 40X. Ectasia ductal.

REFERENCIAS

(1) Jonsson R, Brokstad KA, Jonsson MV, Delaleu N, Skarstein K. Current concepts on Sjogren’s syndrome  – classification criteria and biomarkers. Eur J Oral Sci 2018; 126(Suppl. 1): 37–48.

(2) Parra-Medina, Rafael; Polo, José Fernando; Rojas-Villarraga, Adriana (2020). Interpretación de la biopsia de glándula salival menor en el síndrome de Sjögren. Correlación clí­nico-patológica. Revista Colombiana de Reumatologí­a 2020; 27: 82–89.

(3) A.A.M. Bookman, H. Shen, R.J. Cook, D. Bailey, R.J. McComb, J.A. Rutka, et al. Whole stimulated salivary flow: correlation with the pathology of inflammation and damage in minor salivary gland biopsy specimens from patients with primary Sjögren’s syndrome but not patients with sicca. Arthritis & Rheumatism 2011; 7: 2014-2020.

(4) C. Selmi, P.L. Meroni, M.E. Gershwin. Primary biliary cirrhosis and Sjögren’s syndrome: Autoimmune epithelitis. Journal of Autoimmun 2012; 39: 34-42(5) Kroese, F. G. M., Haacke, E. A., & Bombardieri, M. (2018). The role of salivary gland histopathology in primary Sjogren’s syndrome: promises and pitfalls. Clinical and Experimental Rheumatology 2018; 36: 222-233.

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