Nicolás Torres. Médico Residente de 1er año. Prof. Adj Médica Patóloga Ana Lía Nocito.
Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.
Caso clínico
Paciente de 17 años de edad, nulípara, que consultó por un cuadro de distención abdominal de dos meses de evolución. No se registró otros signos o síntomas acompañantes, ni antecedentes de jerarquía. Al examen físico se constató una tumoración abdominal que desde el punto de vista ecográfico se describió como una tumoración anexial izquierda sólido-quística.
No se contó con la determinación de marcadores tumorales.
Con el diagnóstico de tumor ovárico se decidió efectuar la extirpación quirúrgica de la lesión.
Examen anatomopatológico:
Se remitió al Servicio de Patología para el estudio intraoperatorio una lesión tumoral de 27x23x14 cm, que presentaba una superficie externa lisa, brillante, blanquecino-rosada e íntegra. Al corte se observaba áreas sólidas de tonalidad amarillenta y tractos blanquecinos,y otras quísticas de contenido hemático y citrino. (Figura 1)
El diagnóstico intraoperatorio mediante examen citológico fue: Tumor de células de la granulosa (Figura 2).
El examen microscópico diferido mostró una proliferación neoplásica constituída por células de núcleos redondeados u ovoides, hipercromáticos y citoplasma eosinofílico, distribuídas en un patrón difuso que englobaba estructuras foliculares de diferente tamaño y morfología. La lesión incluía áreas representadas por estroma fibromixoide, y se asociaba a focos de necrosis y luteinización (Figura 3 y 4)
La morfología descripta permitió arribar al siguiente diagnóstico:
Tumor de células de la granulosa juvenil.
Tamaño: 27 x 33 x 14 cm.
Pleomorfismo: leve a moderado.
Necrosis: Presente.
Mitosis: 2 a 9 por 10 campos de 400 x. Valor de corte según distintos autores: 3 a10 por 10 campos a gran aumento.
Relación epitelio / estroma: 90 / 10 (morfología coherente con ausencia de síntomas de
hiperestrogenismo).
Ruptura capsular macroscópica: ausente.
Se observa focalmente compromiso microscópico de la cápsula.
Trompa uterina sin lesiones.
Estadificación: FIGO I.
El diagnóstico fue corroborado con técnicas de inmunohistoquímica para inhibina y calretinina que resultaron positivas (Figura 5)
Discusión
Los tumores de células de la granulosa (GCT) representan el 1.5% de todas las neoplasias ováricas, y se encuentran constituidos por células de la granulosa y del estroma ovárico en porcentaje variable. Las primeras pueden representar el 100% (forma pura) o al menos el 10% de la población celular tumoral.
Los GCT se dividen en una variante del adulto (AGCT) y una juvenil (JGCT), que representan el 95% y el 5% de los casos respectivamente. Mientras el primer grupo se presenta característicamente en la peri y postmenopausia, con una edad promedio de 50-55 años; el segundo grupo lo hace casi con exclusividad dentro de las primeras tres décadas de la vida, con una edad de presentación media de 13 años.
Un porcentaje importante de estos tumores son hormonalmente activos, con sobreproducción de estrógenos y sólo raramente de andrógenos. Debido a esta característica, en prepúberes los JGCT se presentan típicamente con un cuadro de pseudopubertad precoz, mientras que las mujeres pospuberales consultan por irregularidades menstruales, amenorrea, así como masas pelvianas o dolor abdominal.
Aproximadamente el 98% de JGCTs son unilaterales y su tamaño oscila entre 2.5 y 32 cm de diámetro mayor, con un promedio de 12.5 cm. Se presentan como una neoplasia sólido-quística, o con menor frecuencia uniformemente sólida o quística (uni o multilocular). Las áreas sólidas poseen una superficie de corte elástica, nodular, amarillo-pardusca o grisácea, dependiendo de su contenido de lípidos, mientras los quistes contienen un líquido seroso o serosanguinolento. Pueden encontrarse además áreas de hemorragia y/o necrosis.
El examen microscópico revela células neoplásicas dispuestas en un patrón difuso o nodular, englobadas en un estroma mixoide o edematoso, en donde característicamente se reconocen estructuras simil-foliculares de forma y tamaño variables con secreciones eosinofilas o basofilas, que pueden teñirse con mucicarmín. A diferencia de la variante AGCT, en los JGCT las células granulosas son generalmente de mayor tamaño, con núcleos redondeados u ovoides, hipercromáticos y citoplasma eosinofílico o vacuolado de mediana amplitud. En este grupo no son características las hendiduras nucleares (en “grano de café”) ni cuerpos de Call-Exner. La atipia nuclear así como la actividad mitótica es muy variable, aunque generalmente es mayor respecto a la variante AGCT. Además, pueden encontrarse células estromales fusiformes rodeando o entremezcladas con las células de la granulosa. En algunos tumores, ambas poblaciones celulares pueden tener luteinización de grado variable. Otros posibles hallazgos incluyen núcleos bizarros, bandas hialinas, disposición pseudopapilar, así como focos de esclerosis o calcificación.
Como técnicas auxiliares para el diagnóstico de JGCT se puede recurrir a la tinción de reticulina, que tiñe fibras que rodean grupos de células de la granulosa. La realización de técnicas de inmunohistoquímica también es de utilidad. Los marcadores característicamente positivos son inhibina y/o calretinina, aunque también pueden presentar positividad para vimentina, queratina, actina muscular lisa, y con menor frecuencia para WT-1, CD56, CD99 y S100. La mayor parte de estos tumores son negativos para desmina y EMA (en algunos casos se describe positividad focal para esta última).
Fig 1. Superficie de corte de lesión tumoral. Áreas sólidas de tonalidad amarillenta y otras quísticas de contenido hemático.
Fig 2 (H&E 400 X). Imagen citológica del estudio intraoperatorio.
Fig 3 (H&E 100 X). Proliferación tumoral con áreas foliculares símil y sectores edematosos
Fig 4 (H&E 400 X). Células con núcleos hipercromáticos redondos u ovalados, con un patrón de crecimiento difuso.
Fig 5. Positividad para inhibina y calretinina
Referencias
Diagnostic Pathology of Ovarian Tumors.Robert A. Soslow. 2011.
Gynecologic pathology. Marisa R Nucci, Esther Oliva. 2009.
Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organ.WHO. 2003.
Patología del Tracto Genital Femenino de Blaustein. KurmanRJ. 7ed. 2014
Patología quirúrgica. Rosai J. Décima edición. 2013.
El tumor está localizado, lo que significa que no se ha diseminado a otras áreas del cuerpo. Etapa II: el tumor está localizado en un área solamente ninguna de las áreas de la etapa 1 , es pequeño y mide menos de 5 cm. Las células del tumor no se han diseminado a los ganglios linfáticos circundantes.
Los tumores hormonalmente activos tienen pronóstico más favorable que los inactivos. A diferencia del tipo adulto, que cursa lentamente y produce recidivas tardías, el tipo juvenil es agresivo en estadios avanzados de la enfermedad, provocando recidivas y la muerte en los tres años posteriores al diagnóstico. 3 La conducta a seguir frente a los tumores de ovario en Pediatría constituye una línea de investigación activa en Cirugía Pediátrica.