Tumor papilar de la región pineal

María Fernanda Ruiz. Médica Residente de 3er año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de  Ciencias Médicas UNR.

María Valeria Berutto. Médica patóloga. JTP Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”.  Rosario.

Caso clínico

Niña de 4 años y 9 meses de edad que, en el año 2002, es traída a la consulta por un cuadro de cuatro meses de evolución caracterizado por estrabismo, decaimiento y cefalea frontal. En un fondo de ojo se observó edema de papila por lo que se realizó TAC de urgencia.

La TAC informó: área ligeramente hiperdensa en la región de la línea media que compromete el tercio posterior del tercer ventrículo en región de la glándula pineal y tubérculos cuadrigéminos. Realza con el contraste visualizándose heterogénea y mide 2,66 x 1,93 cm.

Se colocó válvula de derivación ventrículo peritoneal y se realizó cirugía con exéresis completa del tumor y posterior radioterapia.

El examen anatomo-patológico evidenció una proliferación neoplásica altamente celular, con disposición papilar, en empalizada perivascular (pseudorosetasperivasculares) y muy aislada formación de rosetas con lumen central. Se observaron áreas de necrosis y mitosis atípicas.(Figura 1 y 2)

Diagnóstico: Ependimoma.

En el año 2007 sufrió una recidiva  por lo que fue intervenida quirúrgicamente en otra institución, con posterior quimioterapia.

El examen anatomo-patológico evidenció una proliferación neoplásica de similares características morfológicas que la anterior. La inmunomarcación realizada evdenció: SYN: -. NF:-. Ki67: hasta 10% focal. GFAP: + débil perivascular focal. Vimentina: + débil perivascular focal, asumiéndose como Ependimoma papilar anaplásico.

En 2009 se constató nueva recidiva y el perfil inmunofenotípico realizado evidenció:GFAP: -. EMA:-. SYN: -. Ki67: focalmente hasta 15%. CK18:+. AE1/AE3:+ extenso. MAP2:-.(Figura 3 y 4)

Diagnóstico anatomopatológico: Tumor papilar de la región pineal.

En el año 2011 la paciente fallece.

TUMOR PAPILAR DE LA REGIÓN PINEAL

Corresponde a un tumor neuroepitelial de la región pineal que se caracteriza por presentar arquitectura papilar y citología epitelial, inmunopositividad para citoqueratina y características ultraestructurales sugestivas de diferenciación ependimaria.

Su comportamiento biológico es variable y podría corresponder a un grado II o III de la clasificación de la WHO.

Esta entidad fue descripta por primera vez en el año 2003 por Jouvet et al. En el año 2004, Shibahara et al. confirmaron su origen en células ependimarias especializadas del órgano subcomisural demostrando a nivel ultraestructural la expresión de transtiretina en el tumor. El órgano subcomisural es una glándula ependimaria cerebral localizada en la entrada del tercer ventrículo que secreta glicoproteínas (entre ellas la transtiretina) al LCR.

Como es un tumor raro, la incidencia se desconoce. De los 58 casos existentes en la literatura, se han encontrado tanto en niños como en adultos, con un rango de edad que oscila entre 5 a 66 años (media de 32 años). No se halló predilección por algún sexo.

Los síntomas no son específicos, pueden ser de corta duración e inclusive presentarse con cefalea debido a hidrocefalia obstructiva (como ocurrió en el caso presentado).

Las neuroimágenes muestran un tumor de gran tamaño, bien circunscripto y ocasionalmente quístico.

Desde el punto de vista histológico se presentan como tumores papilares de apariencia epitelial junto a áreas celulares más densas que exhiben diferenciación “ependimaria-like” (rosetas verdaderas y túbulos). En las áreas papilares, los vasos están cubiertos por capas células columnares grandes. En las áreas celulares los núcleos son redondos a ovales, con cromatina granular y pueden encontrarse núcleos pleomórficos. La actividad mitótica varía de 0 a 10 por HPF (aunque su implicancia pronóstica no ha sido determinada). Es frecuente la presencia de focos de necrosis. No se reconoce proliferación microvascular pero es posible observar vasos hialinizados. Cuando está presente, se reconoce una clara delimitación entre el tumor y la glándula pineal adyacente.

El patrón de inmunomarcación más característico es la positividad para citoqueratinas (KL1, AE1/AE3, CAM5.2, CK18) en las estructuras papilares. A diferencia del ependimoma, la expresión de GFAP es focal. A su vez, pueden expresar vimentina, proteína S-100, NSE, MAP2, N-CAM y transtiretina.

En un trabajo multicéntrico retrospectivo de 31 pacientes se comprobó una alta tasa de recurrencia local. El tratamiento de estos tumores no está establecido debido a los pocos casos publicados hasta el momento, pero algunos trabajos sugieren el uso de radioterapia.

Teniendo en cuenta que en el año 2007 la WHO reconoció esta entidad y la plasmó en sus publicaciones oficiales, es posible que estos tumores en el pasado hayan sido diagnosticados como ependimoma, pineocitoma papilar, tumor del parénquima pineal, tumor de plexos coroides e incluso meningioma papilar. Tal como ocurrió en el caso presentado, el primer diagnóstico (año 2002) fue de ependimoma y en esa oportunidad no se realizó marcación para citoqueratinas.

Por último, es importante destacar que en los adultos se debe considerar a los tumores papilares metastásicos como diagnóstico diferencial.

Fig 1: Alta celularidad. Empalizada perivascular. Necrosis. H&E

Fig 2: Pseudorosetas perivasculares. H&E

Fig 3: Citoqueratinas AE1/AE3 positivas

Fig 4: EMA, GFAP y Syn negativos.  Ki 67 + focal hasta 15%

Bibliografia

• Jouvet, A. «Papillary tumor of the pineal region». Am J SurgPathol. 2003 Apr;27(4):505-12.
• «WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System». 4th Edition, 2007
• Shibahara J. “Papillary neuroepithelial tumor of the pineal region. A case report.” ActaNeuropathol (Berl) 2004;108:337-40.
• Ewa M. “Histopathological patterns of papillary tumour of the pineal region”. Folia Neuropathologica 2011; 49/3.
• Kyle A. “Papillary Tumor of the Pineal Region: Two Case Studies and a Review of the Literature”. Annals of Clinical & Laboratory Science, vol. 41, no. 2, 2011.