Xantogranuloma diseminado en un recién nacido

Maricel Martignone. Médica Residente de 3er año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de  Ciencias Médicas UNR.

María Valeria Berutto. Médica patóloga. JTP Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”.  Rosario.

Caso Clínico

Paciente de sexo femenino que al nacimiento manifiesta un cuadro de ictericia, hepatoesplenomegalia, colestasis, hipertensión portal moderada, edemas en MMII. Se constata en axila derecha una tumoración duro elástica de 1×1 cm, bien delimitada, eritemato violácea indurada, móvil, no adherida a  planos profundos (figura 1). Como antecedentes fue una recién nacida a término, con peso adecuado para la edad gestacional (3,350 kg), vigorosa, Apgar: 9/10. Madre de 20 años, con adecuados controles, serologías negativas y únicamente curso internación por gastroenteritis a los 7 meses de gestación.

En el laboratorio se constato hiperbilirrubinemia a predominio directa con transaminasa, FAL y GGT aumentadas. Alfa feto proteína elevada. Dosajes de Tirosina y fenilalanina normal. Serologías IgM CMV,  IgM VHS I y II y  parvovirus B19: negativas.

La ecografía abdominal revela hepatomegalia generalizada de ambos lóbulos, el izquierdo desplaza al bazo en sentido caudal, el parénquima hepático es homogéneo con múltiples formaciones nodulares solidas hipoecoicas redondeadas “en diana” de 4-5mm bilaterales sin flujo al doppler color (figura 2). Bazo: diámetro longitudinal 50mm, homogéneo.

Se realiza biopsia de la tumoración de piel que exhibe, a nivel de dermis reticular e hipodermis, una proliferación histiocitaria (figura 3) constituida pos elementos mononucleados ce citoplasma vacuolizados y algunos xantomizados (figura 4). En forma aislada se identifica elementos multinucleados (figura 4). Se realizan técnicas de inmunohistoquimica revelando positividad para CD68 (figura 5) y negatividad para CD1a actina muscular lisa, desmina y actina muscular especifica. Por todo esto se interpreta como una proliferación histiocitaria tipo Xantogranuloma juvenil.

Además se toman biopsias hepáticas (figura 6), evidenciando parénquima hepático con alteración de la arquitectura trabeculo lobulillar por la presencia de masiva transformación gigantocelular hepatocitaria con focos de mielopoyesis. A nivel portal se constata marcada fibrosis en puentes incompletos, con presencia de numerosos histiocitos que ahogan estos espacios, sin compromiso del epitelio ductal (figura 7). Algunos elementos portales expresan CD68 (estirpe macrofágica) (figura 8) y resultan negativos con CD1a, similar inmunofenotipo encontrado en la lesión de piel.

Se interpreta todo el cuadro clínico como Xantogranuloma juvenil con compromiso hepático. Se realiza tratamiento con corticoides sistémicos. A los 10 días de internación presentó mejoría clínica con disminución de los edemas en MMII y de los parámetros de laboratorio. Se decide mantener una conducta terapéutica expectante.

Agradecimiento: a la Dra Maccario María Fernanda (Jefe del Servicio de Dermatología Pediátrica de Hospital Víctor J Vilela) quien cedió la historia clínica e imágenes de la paciente.

Xantogranuloma juvenil

El Xantogranuloma juvenil (XGJ) es un tumor benigno de células histiociticas de aparición predominante en la infancia y la juventud temprana. Se ubica dentro del grupo de las histiocitosis tipo II y en la actualidad se la incluye en el grupo de las histicocitosis derivadas de células dendríticas. Se trata de un proceso benigno y autorresolutivo, constituido por histiocitos con un grado progresivo de lipidización, en ausencia de enfermedad metabólica, que afecta la piel y ocasionalmente con compromiso sistémico. Su etiología es aún desconocida, aunque se supone que la proliferación histiocitica seria reactiva a un estimulo todavía no determinado.

Se cree que su incidencia real es superior a la descripta, ya que el XGJ ocurre generalmente en etapas tempranas de la vida, es autorresolutivo y en ocasiones es confundido con otras enfermedades benignas.

Cuenta con un predominio masculino. La mayoría (70%) aparecen en el primer año de vida, incluso al nacimiento (34%) y un pequeño porcentaje en la adolescencia o en adultos (xantogranuloma del adulto). La edad de aparición no condicionaría el pronóstico ni la extensión del proceso. Las lesiones cutáneas son únicas en el 60-80% de los casos y se localizan en cabeza y cuello, aunque también pueden aparecer en la parte alta del tronco y zona proximal de las extremidades. El compromiso de la mucosa oral es excepcional. El pronóstico, en general, es bueno, excepto cuando hay compromiso profundo o afectación multisistémica.

Se presentan como pápulas o lesiones tuberosas bien delimitadas, firmes, de color rojo-naranja al inicio y posteriormente parduscas. La involución de las lesiones se inicia muy lentamente, con disminución de la infiltración y coloración central. Se produce entre el año y los 6 años después de la aparición de las lesiones, y deja a veces cicatrices residuales. Excepcionalmente se localizan en el tejido celular subcutáneo como masas blandas, bien delimitadas y no dolorosas.

De acuerdo con el tamaño, se distinguen dos formas: la forma micronodular, más frecuente, con un tamaño menor a 10 mm, generalmente múltiples, y la forma macronodular, con lesiones nodulares de escaso número (entre 1 y 12) y con tamaño de entre 10 y 20 mm. Esta última forma está relacionada con lesiones sistémicas de pulmones, huesos, riñones, pericardio, colon, ovario y testículos. Sin embargo, la coexistencia de ambas formas es frecuente.

En el XGJ con compromiso sistémico, el sitio más frecuentemente afectado es el ojo, al que siguen en forma decreciente el sistema nervioso central, pulmones, hígado y bazo. Dentro de la afectación ocular, las formas más frecuentes de presentación son el hipema, la uveitis, la irritación y la fotofobia. La incidencia del compromiso ocular oscila entre el 0,3 al 10%. El compromiso del Sistema nervioso central y del hígado está asociado a mayor morbimortalidad

Lo que caracteriza microscópicamente al XGJ es un denso infiltrado dérmico de histiocitos con aspectos diversos: vacuolados, xantomizados con citoplasma espumoso, fusiformes con patrón estoriforme, festoneados con aspecto estrellado y oncocíticos con citoplasma eosinófilo finamente granular. Estas células, sobre todo en las formas cutáneas, dan lugar a diversos tipos de células gigantes multinucleadas: tipo cuerpo extraño, de Touton con citoplasma homogéneo central rodeado por una corona de núcleos (célula característica, aunque inconstante en lesiones extracutáneas) y tipo vidrio esmerilado con citoplasma eosinófilo transparente. Todas estas células se distribuyen en forma de infiltrados nodulares dérmicos mal delimitados, densos, sin epidermotropismo, que a veces se extienden al tejido celular subcutáneo y excepcionalmente al músculo. Con frecuencia, se reconocen además, escasos linfocitos, neutrófilos y rara vez células plasmáticas y eosinófilos. Las mitosis son raras.

En las lesiones iníciales el infiltrado es monótono, con escasas células espumosas (XGJ inicial). En la etapa proliferativa, se presentan más células espumosas y un número variable de células de Touton y células inflamatorias. En lesiones muy evolucionadas se identifican fibroblastos y fibrosis intersticial (cicatrizal). La forma conocida como Xantogranuloma de células fusiformes es una variante histológica de la forma adulta en la que los histiocitos, fusiformes, se disponen en un patrón estoriforme, arremolinado.

Cuando hay tocamiento hepático, una enfermedad relativamente benigna en su peor forma. Se puede observar un infiltrado predominantemente histiocitario portal, que se extiende hacia el lóbulo adyacente sin comprometer el epitelio de los ductos biliares, distinguiéndolo de la histiocitosis de células de Langerhans.

Con técnicas histoquímicas se advierte que los histiocitos expresan CD68 (100%), vimentina, factor XIIIa (99%) y lisozima y son negativos para CD34, actina muscular lisa, S-100 y CD1a. Entre un 1-10% de las células son positivas para S-100 (focal).

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial se plantea con otros tipos de xantomas, especialmente en las formas múltiples. Microscópicamente, se deben diferenciar de otras histiocitosis, básicamente de la histiocitosis de células de Langerhans. La ausencia de epidermotropismo y de expresión de CD1a, lo separa fácilmente de esta última entidad. Otro problema importante, se plantea en los casos en los que se observa un cierto grado de atipia nuclear con mitosis. En ellos, y sobre todo en niños, se debe descartar siempre una leucemia-linfoma o un sarcoma de células redondas. Otro diagnóstico diferencial es con el dermatofibroma, en el que la mezcla de células fusiformes y mononucleares, la ausencia de inducción de la epidermis, el carácter compresivo más que infiltrante, o la ausencia de colágeno queloideo intralesional apoya el diagnóstico de xantrogranuloma frente al de dermatofibroma.

El tratamiento del XGJ dependerá de los síntomas y complicaciones que ocasione. En la mayoría (91%) no se evidenciaron signos de compromiso sistémico, motivo por el cual se espera la regresión espontanea sin realizar tratamiento alguno.

En los casos en que el XGJ presente compromiso multisistémico se debe iniciar tratamiento con corticoides y/o quimioterapia. En cuanto al compromiso ocular exclusivo, pueden realizarse, según la gravedad del caso, tratamientos quirúrgicos, radioterapia, corticoides sistémicos o locales. Presentación multisistémica visceral con compromiso del hígado, bazo y coagulopatía es quizás la peor forma de JXG sistémica con un comportamiento más agresivo y peor pronóstico que otros casos similares en la misma categoría por lo que se justifica tratamiento intensificado, una estrecha vigilancia y seguimiento.

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Figura1: Ictericia cutánea y lesión tumoral en axila derecha.

 

 

 

 

Figura 2: múltiples formaciones nodulares solidas hipoecoicas.

 

 

 

 

Figura 3: proliferación histiocitaria.

 

 

 

 

Figura 4: xantomización y célula multinucleada.

 

 

 

 

Figura 5: CD68 positivo.

 

 

 

 

Figura 6: alteración de la arquitectura hepática, transformación gigantocelular hepatocitaria e importante fibrosis portal.

 

 

 

 

Figura 7: formación de cúmulo histiocitario a nivel portal que desplaza y no compromete el ducto

 

 

 

 

Figura 8: CD68 positivo en histiocitos portales.